【摘要】目的:鼻內鏡鼻部手術的圍手術期護理。方法:對222例患慢性鼻竇炎、鼻息肉行鼻竇內鏡手術的患者進行心理護理，術前準備、術腔換藥、鼻腔沖洗、出院指導等多個環節進行觀察研究和護理。結果:治愈185例，好轉37例，療效滿意。結論:內鏡鼻竇手術前后的護理是提高手術治愈率的重要環節，系統的護理和手術同等重要。

【關鍵詞】鼻竇內鏡手術;鼻部疾病;護理

鼻竇內鏡手術(ESS)是近年來鼻科學領域中對慢性鼻竇炎、鼻息肉診治的一大革命，是一種創傷小，痛苦少的新手術方法^①。為研究此類手術的護理方法，對2003年3月～2004年3月在我科住院的222例患慢性鼻竇炎、鼻息肉行ESS術的病人，消除病灶，保留鼻腔和鼻竇結構，改善和重建鼻腔、鼻竇通氣引流、恢復黏膜形態和生理功能，通過術前準備、術后換藥、鼻竇沖洗和出院指導多個環節進行觀察和護理研究，形成了一套系統的護理方法，從而進一步提高了治療效果。現總結資料報告如下。

1、臨床資料

1.1 一般資料 慢性鼻竇炎、鼻息肉患者222例，男150例，女72例，年齡16～58歲，平均34歲，其中單側病變52例，雙側病變170例，所有病人均有鼻塞、流涕，部分有頭痛和嗅覺減退等癥狀。按照1997年海口會議ESS診斷標準^②:Ⅰ型Ⅰ期17例，Ⅱ期35例，Ⅲ54例;Ⅱ型Ⅰ期51例，Ⅱ期30例，Ⅲ期18例，Ⅲ型17例。

1.2 方法 全部患者均進行冠位或冠軸位CT掃描。

2、結果

2.1 療效評定 標準按照1997年海口會議ESS療效標準^②觀察鼻塞、頭痛、鼻腔分泌物、嗅覺的改善情況和通過內鏡檢查術腔上皮化完成情況。

2.2 222例ESS治療結果Ⅰ型106例，治愈96例，占90.6%，好轉10例，占9.4%;Ⅱ型99例，治愈80例，占80.8%，好轉19例，占19.2%;Ⅲ型17例，治愈9例，占52.9%，好轉8例，占47.1%，均未出現嚴重術后并發癥。

3、護理措施

3.1 心理護理 由于慢性鼻竇炎一般病程較長，癥狀較重，不少患者曾經采用過多種治療方法，包括多次手術仍然未能治愈，心理負擔較重，從而使病人產生緊張、焦慮、恐懼、無助等不適，因此，護士要依照病人具體情況，耐心細致地與病人交流，詳細為病人講解疾病相關知識，術前準備術中配合要點，加強對病人家屬的宣教，指導家屬掌握看護病人要點，并讓已做過手術、恢復良好，并積極樂觀病友現身說教，因為來自親人和好友的心理支持對病人有信心接受治療和護理會起到不可替代作用，使病人以平靜的心情接受治療，樹立戰勝疾病的信心。

3.2 術前指導 協助病人進行各項術前檢查，指導病人用口呼吸，以適應術后雙側鼻腔填塞的情況，遵醫囑備皮、剃胡須、剪鼻毛、清潔術區，術前3天口服潑尼松等糖皮質激素藥物0.5～1mg/(kg?d)，晨空腹頓服，對嚴重鼻息肉患者能起到減輕局部炎性反應和減少出血的作用，預防上呼吸道感染、戒煙酒，保證充足睡眠，術前30min給予立止血1u肌注。

3.3 術后護理

3.3.1 臥位 本文報道222例ESS均采用局部麻醉(表面麻醉+局部麻醉)，病人術畢回房后，首先了解術中出血情況，并測量血壓、脈搏，觀察面部顏色，如正常可采取半臥位，如血壓、脈搏異常，應先采取平臥位，待正常后改為半臥位，此位不僅有利于病人鼻腔呼吸，相對通暢減輕鼻腔堵塞癥狀，而且有利于鼻腔鼻竇滲血和分泌物流出，減少感染機會。

3.3.2 術后 病人不適護理病人手術后，由于手術創傷、炎癥刺激和經口腔呼吸等，會出現頭昏、頭痛、口干、鼻塞、鼻額部脹痛及傷口疼痛等不適。護士應經常巡視病房，主動給予生活幫助和心理安慰。告訴病人，這些不適會在1～2天后逐漸減輕。術后24h內，用自制的冰袋進行鼻部冷敷，以減少出血和減輕疼痛，對疼痛明顯者可口服非甾體類止痛藥。

3.3.3 換藥 鼻腔換藥前，向病人講清換藥過程中可能出現的不適及如何配合，囑病人不要空腹。換藥時，讓病人平躺在治療床上，并與病人談話，以分散病人的注意力，緩和緊張氣氛。用涂有2%利多卡因溶液的棉片敷在鼻腔黏膜表面進行麻醉止痛，可避免因空腹、緊張和疼痛引起病人暈厥，也有利于內鏡在鼻腔內操作。

3.3.4 術腔護理 由于內鏡鼻竇手術要開放鼻竇，重建鼻腔鼻竇通氣和引流，鼻腔創面多，易發生瘀血、粘連和息肉再生，所以術后鼻腔護理極為重要。要及時清除術腔凝血塊和纖維滲出物，以保持術道通暢，同時要保護新生上皮。鼻腔填塞物(如凡士林紗條、明膠海綿等)應用24～48h逐步抽出。如果填塞物為“速即紗”(進口止血紗布)，可自行吸收，不需抽出。術后2～3天用鹽水棉球清洗鼻底部、總鼻道、中鼻道入口處的分泌物和陳舊性瘀血，盡量保持鼻腔通暢。竇腔不予清理，避免引起疏松黏膜的脫落。術后5天起，每天用慶大霉素、地塞米松加生理鹽水沖洗竇腔。觀察鼻腔沖洗出的分泌物是否有膿液和瘀血。術后第2周用鼻竇內鏡進行檢查和清理，全面清理痂塊，保持引流通暢。對下鼻道開窗者應使用生理鹽水反復沖洗，減少分泌物產生及痂皮形成，盡可能保持鼻腔黏膜再生上皮的完整。術后需用1%麻黃素、氯鏈合劑滴鼻1～2個月。囑病人滴鼻時，頭要后仰，使外耳道與頦尖部呈垂直線，然后將藥液滴入鼻腔，3～5min后坐起。

4、術后并發癥的觀察及護理

4.1 術后出血的觀察及護理 主要是觀察是否有出血傾向。囑病人注意后鼻孔有無血液流出，口中的液體都應吐出，不要吞咽。注意檢查咽后壁有無新鮮血液流出。如果病人有頻繁地吞咽動作，反復從口中吐出血液或血凝塊，或前鼻孔有持續血液滴出，應立即進行鼻腔填塞止血。本組病例中，有14例病人術后前鼻孔持續出血，采用加壓填塞止血，肌注立止血，靜脈輸入止血藥物后，出血停止。后來，將鼻腔填塞物改用“速即紗”，未再發生術后出血。高血壓病人的術前血壓控制和術后血壓監測也是預防術后出血的重要措施。還要囑病人進軟食，勿大聲說話，不要擠壓鼻部，以免引起出血。

4.2 術腔粘連和閉塞的預防及護理 加強術后隨訪和換藥是預防此并發癥的重要措施。病人復診時，在內鏡下清理新生的病變組織，尤其是對發生在各竇開口附近的病變要仔細清除，用生理鹽水反復沖洗，以保證竇口的通暢。每次換藥都應使用麻黃素棉片，以收縮整個術腔和各個通道。一旦發生鼻腔粘連，應做微波松解分離。

由于鼻腔、鼻竇周圍結構復雜，而內鏡鼻竇手術進路深，除易引起上述并發癥外，還可能引起紙樣板損傷、眶內血腫、腦脊液鼻漏等并發癥。減少并發癥的關鍵在于預防和及時觀察病情變化，并及時處理。

5、出院指導

病人出院時，做好出院指導，鼻腔仍需多次沖洗和定期換藥，術腔完全上皮需10～14周，有時會更長，因此出院后1～8周換藥處理1次，9～16周2周檢查1次，每次根據具體情況進行收縮、吸引、沖洗、清除異物和肉芽，繼續用溶鼻劑，向病人發放出院指導卡，卡上填好出院后鼻腔沖洗具體時間，做到心中有數，按時到醫院治療。

6、討論

鼻竇內鏡手術的最終目的是恢復鼻竇黏膜狀態。樊韻平等研究表明，在ESS后的早期，所有病人都有不同程度的癥狀改善。但隨著時間的推移，治療效果呈下降趨勢。而我們采取上述術后系統護理方法后，治療效果進一步提高(療效見臨床資料部分)。這說明，內鏡鼻竇手術后的護理是提高手術治愈的重要環節，術后的護理與手術同等重要。可以說，手術只是完成了整個治療過程的一半，而術后隨訪和術腔護理是更為復雜和長期的工作。護理的中心環節是如何保持術后鼻腔良好通氣和鼻竇引流通暢。

【參考文獻】

[1]鐵華，丁一萍，吳解芳.140例鼻內窺鏡手術相關因素的分析與護理.實用護理雜志，1995，15(1):42-43.

[2]中華醫學會耳鼻咽喉科學分會，中華耳鼻咽喉科雜志編輯委員會.內窺鏡鼻竇手術療效標準(1997海口).中華耳鼻咽喉雜志，1998，33(6):134.