我們采用美國ellman同時具有4.0MHz射頻單極和1.7MHz雙極的國際專利的雙頻射頻機，從2002年8月至2003年8月，對10例高風險的延頸髓腫瘤，脊髓內腫瘤， 包括位于高頸髓并累及延髓，同時擴張至胸髓的腫瘤進行手術治療，并舉取得了良好的效果。

延髓是呼吸、循環(huán)等重要生命中樞所在，延髓、脊髓組織又十分嬌嫩，故在延頸髓部位直接手術，往往難以避免傷害部分延、頸髓組織，或因牽拉、振動、熱傷害和影響血供等引起的反應性水腫，從而引起呼吸、循環(huán)障礙和消化道出血等嚴重并發(fā)癥。術后監(jiān)護和對上述并發(fā)癥特別是呼吸障礙的及時治療，是手術獲得成功的重要環(huán)節(jié)之一。對于術后發(fā)生呼吸障礙、通氣不足，甚至存在咳嗽反射差的患者，均應作氣管切開，應用人工呼吸機作同步輔助呼吸或控制呼吸3～5天，或至咳嗽反射和有效的自主呼吸恢復，以維持呼吸道通暢，保持足夠的通氣和減輕腦干水腫；另應給以鼻飼，防止吸入性肺炎。

手術方法及結果
    手術在常規(guī)椎管手術的同時，深部腫瘤切除操作采用顯微射頻單雙極系統(tǒng)分為外熱功能及內熱功能，外熱主要用于切割組織、表面氣化組織、表面凝血等。它是利用尖端電極產生高密度密集狀態(tài)的電子束，瞬間產生高溫，根據(jù)參數(shù)的不同，可分為凝血、混切、純切的狀態(tài)。對于部分深層出血可采用內熱式電凝組織和使組織干燥，它是以生物體組織本身作為熱源，利用其豐富的水性成分產熱，達到止血的目的。手術取得了良好的效果。止血的要領1．較低的電凝輸出（最常用2.5）；2．間斷電凝法：每次電凝約0.5秒，重復多次，直至達到電凝完善標準；3． 移行遞增電凝法：從血管近端向遠端移行，逐漸增加間斷電凝次數(shù)，直至電凝血管表面發(fā)黑為止，發(fā)黑處剪斷血管；4．阻斷血流電凝法：用于直徑大于1.5mm的動脈或血流異常快速的血管（如AVM），先用血管夾暫時阻斷血流再進行電凝；5．血管灼閉區(qū)的長度爭取大于其直徑的2~3倍。6．電凝前必須用生理鹽水濕潤血管壁。　

出院時神經(jīng)系統(tǒng)功能好轉9例，無變化1例。10例隨訪14～28個月，平均19.2個月，結果6例繼續(xù)好轉(其中4例已恢復工作)，4例穩(wěn)定，分別恢復讀書與工作。獲MRI隨訪6例，CT隨訪1例，均顯示腫瘤全切除或次全切除，繼發(fā)空洞縮小或消失；其中1例術后2年復查MRI，顯示延髓腫瘤復發(fā)。

   典型病例：女性 26歲 感覺全身疲乏無力，腰背部脹痛，而且逐漸出現(xiàn)雙下肢麻木無力2年，尤其是小便每天30多次，MRI示C_1～T₉髓內腫瘤，與胸骨劍突平齊，以下的T_9～L₃脊髓全為空洞，該巨大的脊髓腫瘤非常少見，取脊柱切口就長60cm，暴露后顱凹和全脊髓，術中發(fā)現(xiàn)正常脊髓受壓菲薄，呈薄皮樣改變，腫瘤被包裹在里面。通過顯微外科技術細心地將正常的脊髓背側切開，向兩側推開“蛇皮”，找到腫瘤的尾端，小心由尾朝頭分離，蛇狀的腫瘤一直延伸到延髓下端，完整剝離腫瘤，并于T11及L1分別切開脊髓引流空洞。術后患者神志清楚，四肢運動功能良好。

討　論
3.1 顯微射頻技術應用： ellman雙頻射頻技術的原理是通過調整無線電波的波型，作用于組織， 使組織內的水分子在瞬間迅速振蕩，在細胞水平破裂， 特別適用于對組織實施精細切割。美國長島愛因斯坦醫(yī)學院Anders Cohen 醫(yī)生報道使用4.0MHz的頻率下的單極射頻對神經(jīng)組織進行切割，其損傷范圍僅為10-20微米。ellman雙頻射頻技術在1.7MHz狀態(tài)時可以用于電凝組織和使組織干燥，它是以生物體組織本身作為熱源，利用細胞內部的水分子振蕩產熱，是一種內部自我產熱過程。當高頻射頻電波傳遞到水分子時, 水分子對電波產生阻力, 電波能量在此轉化成使水分子振蕩的機械能量, 分子間相互摩擦產熱， 使微小的局部溫度可以達到60-100℃。 被治療組織被凝固、干結、 血管閉塞粘合。 由于這種熱量不是來自外部， 因此組織不會出現(xiàn)碳化現(xiàn)象。 本研究表明其組織損傷特征為組織凝固、變性和壞死，病理檢查從淺層到深層依次觀察到起泡層、凝固壞死層和健康組織層，無肉眼可見的焦化層。雖然射頻雙極系統(tǒng)的電凝作用同微波同屬于內部加熱法， 但由于射頻頻率為1．7MHZ（雙極電凝）和4．0MHZ（單極切割）， 其頻率介于無線電和電視的頻率， 對于長期使用儀器的操作者來說，是十分安全的。另外， 由于ellman雙頻射頻機沒有電流通過患者身體, 因此在手術過程中不會發(fā)生電擊和灼傷事故。

術中觀察電凝血管是否完善的術中觀察標準如下：1．血管顏色由白變黃，管壁仍保持一定的柔韌性；2．血管皺縮，血管直徑明顯變小，約為原血管直徑的一半；3．電凝完畢時，鑷尖與血管壁不發(fā)生粘連；4．一般的外力如牽拉、吸引或血壓、顱壓升高等作用，不致引起出血。若電凝過渡則出現(xiàn)1．血管顏色由黃到黑，，管壁硬而脆；2．血管劇烈皺縮，直徑不及原來的1/3；3．鑷尖與管壁發(fā)生粘連；4．經(jīng)不起外力的輕微影響，易斷裂出血。若電凝不足則出現(xiàn)1．血管顏色由紫紅到白；2．血管皺縮很少，血管直徑未明顯變小或變小后立即又擴大；3．經(jīng)不起外力的輕微影響而再次出血。而在顯微射頻技術應用很輕易即達到上述標準狀態(tài)。

3.2診斷　同時累及頸髓、延髓和胸髓的髓內腫瘤，有二組臨床表現(xiàn)，即感覺減退、肌力減弱、括約肌功能障礙等脊髓功能受損癥狀和嗆咳、聲音嘶啞、構音不清、吞咽困難等下組顱神經(jīng)受累癥狀，另有部分病例，還表現(xiàn)有呼吸困難。本組患者60%有呼吸困難和下組顱神經(jīng)功能障礙，100%有脊髓功能障礙表現(xiàn)。根據(jù)我們的觀察，可將同時累及頸髓和延髓的腫瘤分為二大類：①頸延型腫瘤：腫瘤起源于頸髓內，在病程中腫瘤向頭端擴展累及延髓，患者以某種脊髓功能障礙起病，臨床表現(xiàn)與一般脊髓內腫瘤類同，但隨著腫瘤的擴展，病程中可出現(xiàn)呼吸困難、嗆咳和吞咽困難等延髓受累癥狀。這類患者我組有9例，均以脊髓功能障礙起病(感覺異常4例，運動障礙3例，自發(fā)性疼痛2例)，病程中出現(xiàn)延髓受累癥狀者5例，占55.6%。②延頸型腫瘤：腫瘤起源于延髓內，病程中腫瘤向尾端擴展累及頸髓。患者以延髓癥狀起病，病程中出現(xiàn)脊髓功能障礙。這類患者我組遇1例，該例以眩暈起病，早期出現(xiàn)嘔吐，嗆咳，呼吸困難和共濟運動障礙，以后出現(xiàn)運動障礙和括約肌功能障礙，故定為延頸型腫瘤。主要臨床表現(xiàn)類同于高位頸髓內腫瘤，診斷時需與多發(fā)性硬化、運動神經(jīng)元疾病、腦干腦炎和頸椎病等相鑒別。本組頸延型腫瘤患者， MRI對診斷與鑒別診斷有很大幫助，能顯示腫瘤和繼發(fā)空洞的精確部位、大小、形態(tài)及其與周圍結構的關系等優(yōu)點，并有相當?shù)亩ㄐ栽\斷價值。此外，作增強MRI，還能確定延髓病變是繼發(fā)的空洞還是囊變的腫瘤，在前者，囊壁無強化表現(xiàn)；在后者，囊壁往往有強化表現(xiàn)。這對確定腫瘤的精確部位，指導手術切除的范圍有重要意義。

3.2　治療　既往頸髓內腫瘤通常僅作椎板減壓手術和術后放射治療。如果腫瘤累及腦干，則手術切除腫瘤更被視為禁忌。近來，有許多手術切除脊髓內腫瘤和腦干腫瘤的報道，并認為延頸髓腫瘤最適宜手術治療。我組10例延頸髓腫瘤患者，均獲腫瘤全切除或次全切除，術后好轉率達70%，無手術死亡病例。這一良好效果的取得，也表明延頸髓腫瘤適于手術治療，而且應盡可能全切除腫瘤。經(jīng)影像手術及病理的綜合研究證實，脊髓髓內腫瘤的囊腫及腫瘤相關性脊髓空洞是兩個截然不同的概念。靠近腫瘤上下極的囊腫可能是腫瘤的一部分，術中必須徹底切除，以防腫瘤復發(fā)。而腫瘤相關性脊髓空洞則無須處理。對于病期較晚，甚至呼吸功能嚴重障礙者，仍應積極爭取手術 ，有時也會收到良好效果。切除腫瘤時，同時顯露后顱窩和頸髓(至腫瘤的下緣)，遵循脊髓內腫瘤的手術方法和注意事項，先切除頸髓內腫瘤。然后牽開小腦半球，必要時切開小腦下蚓部，認清腫瘤界面，向頭端沿延髓后正中溝切開，分開兩側的棒狀體，顯露延髓腫瘤；在膠質瘤時，先切除腫瘤的中心部分，然后沿腫瘤界面細心分離，再切除腫瘤的周邊部分，如此反復直至盡可能全切除腫瘤；如果腫瘤分界不清，切除腫瘤要嚴格限于瘤內進行，避免損傷腦干組織。在血管母細胞瘤時，先暴露、電凝、切斷背面的供血動脈，減少血供后，電凝皺縮腫瘤，漸次暴露、電凝、切斷更為腹內側的供血動脈，如此反復，直至腫瘤自腦干組織上完全游離下來，盡可能整塊切除之；如果腫瘤巨大，難于整塊切除時，可先將供血動脈切斷，完全游離的腫瘤部分分塊切除之，如此，便于腫瘤殘端止血，繼續(xù)分離，切除頭端部位之腫瘤。切忌在離斷供血動脈前電凝引流靜脈或進入瘤內作分塊切除，以免引起難以控制的出血或瘤體急性腫大，從而影響切除腫瘤和加重延、脊髓損傷。以往脊髓髓內腫瘤只能施行“椎板減壓”姑息治療及手術會造成嚴重癱瘓的傳統(tǒng)觀念。目前已經(jīng)基本淘汰，經(jīng)顯微外科手術治療，沒有手術造成癱瘓，亦無手術死亡。通過對脊髓髓內腫瘤生長方式及腫瘤大小與臨床癥狀體征的相關性研究，我們證實脊髓髓內腫瘤也是向周圍呈浸潤性生長或擴張，其浸潤或擴張程度與腫瘤性質有關。但由于椎管的限制，腫瘤向周圍生長，其中橫向長滿椎管后，即全力縱向生長。與腫瘤縱徑相比較，脊髓髓內腫瘤患者的臨床癥狀體征與腫瘤橫徑大小的關系更加密切。手術不當，即使縱徑很短的脊髓髓內腫瘤也會帶來致命后果。我們認為若能早期診斷、早期手術徹底全切，髓內腫瘤患者完全能達到更好療效。

同時術中防治廣動力神經(jīng)元應激性腎上腺素釋放，使手術至關重要的環(huán)節(jié)，我們采用術前、術中、術后大劑量激素沖擊治療，和大范圍沖洗脊髓術區(qū)，可以有效地防止脊髓繼發(fā)性水腫缺血壞死。
如果應用射頻雙極系統(tǒng)切除腫瘤，配以術中誘發(fā)電位監(jiān)測，可增加腫瘤切除的速度與安全度。