時至歲末，各地分級診療政策密集出臺。然而，在權威人士看來，這個推進的過程卻不一定順暢甚至會舉步維艱。日前，國家衛(wèi)計委醫(yī)政醫(yī)管局醫(yī)療資源處處長焦雅輝在第三屆衛(wèi)生基層大會上表示，我國至少要通過10年時間，才能初步建立分級診療框架。

分級診療無法一蹴而就

分級診療即按照疾病的輕、重、緩、急及治療的難易程度進行分級看病，不同級別的醫(yī)療機構承擔不同疾病的治療，小病在社區(qū)醫(yī)院，大病到大醫(yī)院，實現(xiàn)基層首診和雙向轉診。如果回溯到上世紀七八十年代，盡管當時的醫(yī)療服務能力很弱，但那時我國仍有分級診療的雛形。

隨著我國市場經(jīng)濟的逐步建立，患者可以任意選擇就診的醫(yī)院。焦雅輝說，目前我國各地逐步建立的分級診療模式，均缺乏一定的操作性。“我國至少需要10年以上的時間，才能初步把分級診療框架構建起來，而且即使10年能建立起來，就已經(jīng)非常不錯了。”

在焦雅輝看來，用“病來如山倒，病去如抽絲”來形容重建分級診療體系最為貼切。長久以來，我國的大型醫(yī)院既承擔了急性病的診療任務，同時也承擔了慢性病的診療，一體化的醫(yī)療服務，長期連續(xù)地照顧康復期或慢性病患者，這樣的結構并不合理。想要打破這個格局，必將困難重重。

資源不均成制約分級診療推進的大難題

眾所周知，制約著中國分級診療制度難以建立的原因，主要在于資源分布不均。焦雅輝說，除此之外，城鄉(xiāng)之間和區(qū)域之間醫(yī)療資源也不均衡。“現(xiàn)在有一些經(jīng)濟效益前景好的學科發(fā)展得比較快，比如心臟外科、骨科，但有一些基礎性學科相對就比較薄弱，比如麻醉科，學科建設不均衡也制約了分級診療的實現(xiàn)。”焦雅輝說。

用經(jīng)濟杠桿推進分級診療是否可以實現(xiàn)呢?難!焦雅輝進一步解釋說，目前我國使用的是分級定價以及分級支付，并不足以發(fā)揮經(jīng)濟杠桿應有的作用，因為各級醫(yī)院同樣的門診掛號費用相差不大。從醫(yī)保報銷方面來看，每一級的差別在10個百分點左右，也不足以引導患者在基層首診。“衛(wèi)生部門希望拉大報銷的差距，但從醫(yī)保部門反饋的意見來看，困難重重，幾乎不可能。”焦雅輝說。

事實上，用經(jīng)濟手段調(diào)動大醫(yī)院推進分級診療的積極性正在我國一些地區(qū)進行探索。焦雅輝曾在廈門調(diào)研時發(fā)現(xiàn)，過去單純的總額控制對醫(yī)院形成了負向的約束，廈門實行分級診療建立了新的機制，即三級醫(yī)院收治疑難重危的病人獲得的醫(yī)保資金越多。進一步講，普通的闌尾炎、白內(nèi)障等患者，大醫(yī)院收治的越多賠的越多;疑難雜癥的病人，大醫(yī)院收的越多節(jié)余越多，也就是從醫(yī)保拿的錢越多。不過，也有業(yè)內(nèi)人士認為，由于很多患者患有多種疾病，因此普通疾病和疑難重癥很難界定。

除上述原因之外，百姓的就醫(yī)觀念，也是分級診療推進困難的原因之一。

解析最務實的“廈門模式”

在焦雅輝介紹的分級診療中，反復提到了“廈門模式”。這個讓國家衛(wèi)計委官員連連稱贊的方式，從大醫(yī)院負責制以及藥品種類兩方面著手進行改革，讓當?shù)氐姆旨壴\療走得順風順水。

廈門對三級醫(yī)院門診患者結構分析發(fā)現(xiàn)，在門診病人當中，80%是慢性病人，其中50%是單純開藥或查血糖的患者，這類病人占據(jù)三級醫(yī)院患者很大比例。廈門由此做一個切入點，從高血壓、糖尿病開始做慢性病的分級診療，讓每家市級醫(yī)院負責一定片區(qū)的社區(qū)衛(wèi)生服務中心，主要管理高血壓和糖尿病等慢性病。“廈門有著名的‘三師聯(lián)動’，就是由包括三級醫(yī)院專科醫(yī)師、社區(qū)全科醫(yī)師、社區(qū)健康管理師在內(nèi)的人員共同管理一個病人，相當于在大醫(yī)院定下治療方案就轉回到社區(qū)，由社區(qū)的全科醫(yī)生和健康管理師來管理病人，大醫(yī)院的專科醫(yī)生也會指導全科醫(yī)生和健康管理師的工作，這樣就把很多慢性病從三級醫(yī)院轉到社區(qū)。”焦雅輝說。

很多患者不愿到基層就診是因為基層藥品種類不齊全。為解決這一問題，廈門專門出臺政策，以高血壓和糖尿病作為一個試點，這兩種疾病用藥可以不完全使用基本藥物，在大醫(yī)院有的藥，在社區(qū)里同樣可以開出來。

據(jù)介紹，廈門分級診療從2014年1月1號開始的試行，截至目前，已取得不錯的成效。從患者結構來看，在社區(qū)里管理的高血壓和糖尿病的患者有不斷增加的趨勢。從服務能力上看，由于三級醫(yī)院的專科醫(yī)生每到社區(qū)一次都能獲得100元的財政補貼，因此大醫(yī)院的醫(yī)生下社區(qū)積極性很高，基層醫(yī)院的服務能力也越來越高。

新政終稿預計明年上半年下發(fā)

事實上，除中國外，全世界沒有任何一個國家允許患者隨意選擇就診的醫(yī)療機構。盡管近年來，我國低水平廣覆蓋的基本醫(yī)療保險體系飛速發(fā)展，但大多數(shù)人生病仍然首先想到的是大醫(yī)院。焦雅輝說，全球大多數(shù)國家都已推行分級診療，這些國家共同的特點是依托國家立法或嚴格的醫(yī)療保障制度。但這一點中國卻沒有，甚至連基本的醫(yī)療衛(wèi)生法也沒有。焦雅輝直言，我國立法的難度，不亞于建立分級診療的難度。“我國基本醫(yī)療衛(wèi)生法從開始呼吁到現(xiàn)在20年的時間仍然沒有出臺，正是由于我國沒有立法的保障，分級診療對醫(yī)方和患者都缺乏約束力。”焦雅輝說。

總而言之，分級診療想要達到的目的是“基層首診、雙向轉診、急慢分治、雙向聯(lián)動。”焦雅輝透露，國家衛(wèi)計委下一步在分級診療上將首先完善體系，其次要完善分級診療模式，第三是出臺相應的配套政策，而配套政策的亮點就是經(jīng)濟杠桿，其中將包括DRGs付費方式逐步取代總額預付。

按計劃，國家衛(wèi)計委制定的關于分級診療文件會于今年年底前報送國務院醫(yī)改小組，文件預計在明年上半年由國務院或多個部門聯(lián)合下發(fā)。

他山之石：分級診療的海外模式

全球范圍來看，無論是發(fā)達國家還是發(fā)展中國家都在推進分級診療，可以說這是醫(yī)療體制改革的必然方向。

英國：完全政府主導下的NHS體系。通過全科醫(yī)生模式，每個居民都有對應的免費的家庭醫(yī)生從而實行分級診療，但政府開支增長過快。在此背景下，基礎醫(yī)療設施建設，包括社區(qū)醫(yī)院、耗材、器械以及全科醫(yī)生建設快速增長。信息化建設同步提速，包括個人健康檔案，醫(yī)院間互聯(lián)，為轉診提供方便，藥品流通領域也進行了配套改革。

日本：1、沒有建立家庭醫(yī)生(或全科醫(yī)生)制度和法律強制的轉診制度，主要依靠完善區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃;2、醫(yī)療費用不再免費，而是選擇國民和政府共同承擔，加入了醫(yī)療保險的國民看病時只需自付30%的醫(yī)藥費，相當于國民并不需要繳納過高的保險費或消費稅、日本政府也沒有因為醫(yī)療支出過多而背上財政負擔。

印度：印度的醫(yī)療體系的重點在于“免費”，由于免費的公立醫(yī)院資源有限，早在上世紀八十年代，印度政府建立起覆蓋印度農(nóng)村的三級醫(yī)療保健網(wǎng)絡，盡管投入不足，但基本做到了每3-5千人擁有一個最初級的保健站。