譚小燕 辛?xí)匝?/p>

【摘要】目的 探討宮頸LEEP術(shù)在宮頸上皮內(nèi)瘤變（CIN）診斷和治療中的價(jià)值。方法：對173例陰道鏡活檢診斷為CIN的患者行LEEP術(shù)，對比術(shù)前術(shù)后病理結(jié)果。結(jié)果：宮頸錐切術(shù)與陰道鏡下多點(diǎn)活檢的病理結(jié)果符合率為 56.07％，升級率為12.14％，降級率為 31.79％，術(shù)后密切隨訪3月，HPV轉(zhuǎn)陰率為84.76％。LEEP為CIN患者提供完整的病理標(biāo)本，具有診斷及治療作用。結(jié)論：陰道鏡下宮頸LEEP術(shù)是診斷和治療CIN的有效方法，對于有生育要求的年輕CINⅡ、Ⅲ級患者，是首選的治療方法，術(shù)后需密切隨訪。

【關(guān)鍵詞】宮頸上皮瘤樣變；陰道鏡；LEEP刀

Research On Reasonable Diagnosis and Management of Cervical Intraepithelial Neoplasia Treated with Loop Electrosurgical Excision Procedure

[Abstract] Objective To evaluate the clinical curative effect of loop electrosurgical excision procedure(LEEP) on the treatment of cervical intraepithelial neoplasia(CIN). Methods 173 patients with CIN diagnosed by vaginoscope biopsy underwent LEEP operation, focusing on analyze pathological finding in preoperative and postoperative.

Results Among 173 cases，97 colposcopie biopsy cases(56.07％) had the same histopathology with LEEP biopsies and 21 LEEP biopsies (12.14％) had more severe histopathology than colposcopic biopsies．The most severe histopatho logical report of the other 55 cases(31.79％) were from colposcopic biopsies．All patients were reexaminated three months after operation, 84.76％patients showed normal appearance by HPV detection. Conclusion LEEP treatment of CIN has a high success ratio，and it is an effective method in diagnosing and curing CIN

[Key words] cervical intraepithelial neoplasia；vaginoscope; LEEP knife

宮頸上皮內(nèi)瘤變(cervical intraepithe1ial neoplasm CIN)屬宮頸癌前期病變，近年來日趨年輕化，診斷不及時(shí)或診斷不恰當(dāng)可發(fā)展為宮頸癌。而從宮頸上皮內(nèi)瘤變發(fā)展為宮頸癌大約10年，所以對宮頸癌防治重點(diǎn)在于對 CIN的檢測及治療。隨著人們防癌意識的增強(qiáng)和宮頸癌普查工作的廣泛開展，宮頸癌前病變的處理得到重視。自2O世紀(jì)90年代以來，臨床應(yīng)用宮頸環(huán)狀電切術(shù)(1oop electrosurgica1 excision procedure，LEEP) 治療宮頸病變，具有診斷、治療雙重意義。與傳統(tǒng)手術(shù)方式相比，它具有手術(shù)出血少、時(shí)間短、痛苦小、不需住院、費(fèi)用低、所得標(biāo)本不影響病理檢查等優(yōu)點(diǎn)1。本研究目的是探討宮頸錐切術(shù)在宮頸上皮內(nèi)瘤變診斷和治療中的價(jià)值。

資料與方法

1.1 資料選取 2010年3月到2010年 10月在我院門診就診，經(jīng)宮頸細(xì)胞學(xué)檢查異常后，在陰道鏡下多點(diǎn)活檢病理結(jié)果為CINⅠ、CINⅡ、Ⅲ級的173例患者。患者年齡23歲-50歲，其中<30歲93例，30歲～4O歲62例，>40歲XX例，>50歲18例。

1.2方法

1) 術(shù)前準(zhǔn)備：術(shù)前常規(guī)白帶檢查，排除陰道炎癥，無盆腔明顯炎癥．血常規(guī)及血凝常規(guī)無異常。于月經(jīng)干凈 3～7 d且無性生活時(shí)在陰道鏡下進(jìn)行手術(shù)。

2) 手術(shù)方法：病人取膀胱截石位，常規(guī)會陰消毒，鋪無菌巾單，安置陰道窺器暴露宮頸，宮頸表面涂以盧戈氏碘標(biāo)志移行區(qū)范圍，根據(jù)病變性質(zhì)及范圍選用不同型號的環(huán)行電極，功率為45W，距離碘不著色區(qū)域外5mm處插入組織，環(huán)形電極從左至右緩慢地連續(xù)移動電極以切割組織，直至病灶邊緣外5mm，依次切除移行區(qū)病變組織，延伸于宮頸管部分病變可用較小的方形電極切除，深度1～2cm，選用錐形電極于宮頸12點(diǎn)順時(shí)針旋轉(zhuǎn)一周切除病變組織。止血改用球形電極，術(shù)后切除組織均送病理檢查。觀察術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、切口愈合時(shí)間，術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥，隨訪至術(shù)后半年。

3) 術(shù)后處理：LEEP刀治療后抗炎治療 3～5 d。在3個(gè)月內(nèi)，每個(gè)月月經(jīng)干凈后隨訪，復(fù)查傷口愈合情況。且2個(gè)月內(nèi)禁止陰道沖洗和性生活。3個(gè)月后行細(xì)胞學(xué)檢查及人乳頭瘤病毒(HPV)檢測，6個(gè)月后行第 2次細(xì)胞學(xué)檢查及HPV，陰性后轉(zhuǎn)每6個(gè)月 1次。Leep刀檢查采用美國ellman F.F.P.F EMC型射頻利普刀(所使用的利普刀分型號)。 并對其結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)卡方檢驗(yàn)。

婦科宮頸上皮內(nèi)瘤變的診斷標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)樂杰主編《婦產(chǎn)科學(xué)》第7版2。

結(jié) 果

2.1 手術(shù)情況

手術(shù)時(shí)間：一般2～18rain，平均 7．3rain。

出血量：<5mL 15例，5～10mL 32例，10～50mI 117例，＞50mL 9例。

2.2 陰道鏡下定點(diǎn)活檢與 LEEP術(shù)后病理結(jié)果比較.

術(shù)后 173例患者切除的宮頸均送病理切片,98例LEEP術(shù)后標(biāo)本與術(shù)前病理診斷相符合，符合率為56.07％(97／173)，升級率為12.14％(21／173)，降級率為 31.79％(55／173)，見表 1。

表 1 Leep刀切除組織與陰道鏡活檢病理結(jié)果(n)

2.4 隨診 術(shù)后兩周觀察創(chuàng)面出血情況，15例患者術(shù)后 l周陰道分泌物較多，呈淡黃色或淡紅色，宮頸表面痂皮形成；第2周痂皮開始脫落，少量陰道出血；第3—4周新鮮上皮生長，創(chuàng)面鮮紅；第 6—8周創(chuàng)面完全上皮化。5例痂皮脫落時(shí)出血較多，及時(shí)治療，未再次出血。

術(shù)后3個(gè)月宮頸形態(tài)大多數(shù)恢復(fù)正常，TCT液基細(xì)胞學(xué)檢查均顯示陰性；HPV檢測術(shù)前陽性105例，陰性68例。術(shù)后3個(gè)月16例持續(xù)陽性，其余89例均轉(zhuǎn)陰，轉(zhuǎn)陰率為84.76％。

討 論

3．1 LEEP刀宮頸錐切的優(yōu)點(diǎn)

宮頸上皮內(nèi)瘤變是與宮頸浸潤癌密切相關(guān)的一組癌前病變，目前臨床治療主要是冰凍療法、電凝療法、激光灼燒或錐切、手術(shù)錐切以及宮頸切除術(shù)等，均存在一定的缺陷，如直接完全破壞病灶表面組織，不能提供進(jìn)一步的病理診斷，或標(biāo)本邊緣百分之百碳化，無法確定是否切除干凈，易丟失局灶性癌變，影響病理診斷，造成宮頸癌的漏診等。然而，LEEP刀具有切割迅速、精確，切口自動凝固、出血少，手術(shù)時(shí)間短，切下的組織未被碳化等優(yōu)點(diǎn)，故被認(rèn)為是宮頸上皮內(nèi)瘤變最好的治療方法1, 3。此外，對于術(shù)后診斷為微小浸潤癌、原位癌的病例，還可以對切緣再次取材，確定病灶是否已完全切除，以指導(dǎo)進(jìn)一步的治療4。

3．2 并發(fā)癥的特點(diǎn)和防治

LEEP的常見并發(fā)癥為：術(shù)中術(shù)后出血、感染、頸管粘連或?qū)m頸管狹窄等。手術(shù)中發(fā)生出血可通過點(diǎn)狀電凝止血，避免形成大片狀創(chuàng)面，焦痂脫落后造成大出血。術(shù)后出血一般發(fā)生在 7～14d，本次研究有5例術(shù)后10天左右出血較多，給予局部止血海綿止血，陰道填塞碘仿紗布。宮頸管狹窄、粘連與移行區(qū)上移及切除病變深度有關(guān)，電凝時(shí)間過長、凝固壞死組織增多均會增加感染機(jī)會和手術(shù)后陰道排液量。術(shù)前應(yīng)排除陰道炎癥、宮頸感染，術(shù)后預(yù)防性應(yīng)用抗生素，控制手術(shù)范圍和深度以預(yù)防子宮頸管狹窄的發(fā)生。

3．3 子宮頸活檢與LEEP術(shù)后病理對比分析

對于宮頸癌及 CIN 的診斷方法,肉眼下對宮頸多點(diǎn)活檢較為盲目，并且取材范圍有限，陰道鏡下多點(diǎn)活檢由于將病變部位放大，可以盡可能地取到典型病變部位，所以具有較高的準(zhǔn)確性。但是陰道鏡檢查者的經(jīng)驗(yàn)會影響到對宮頸形態(tài)的評價(jià)結(jié)果和對活檢位置的選擇 ,從而影響組織學(xué)診斷的準(zhǔn)確性。如果陰道鏡檢查滿意 ,可以根據(jù)病理結(jié)果選擇恰當(dāng)?shù)闹委煼椒?如果不滿意則應(yīng)行診斷性宮頸錐切。宮頸癌和 CIN 多數(shù)發(fā)病于宮頸移行帶,而宮頸錐切將全部宮頸移行帶送檢 ,所以具有更高的診斷準(zhǔn)確性,可以減少甚至防止浸潤癌的漏診 ,從而避免對宮頸癌高級別病變的治療不足5。本研究表明，LEEP術(shù)后病理與陰道鏡下宮頸活檢病理結(jié)果相符98例，符合率為56.07％(97／173)，降級55例，降級率為 31.79％(55／173)，升級21例，升級率為12.14％(21／173)。因此，LEEP術(shù)不僅能使病人得到了正確的診斷，也使其得到了有效及時(shí)的治療。

宮頸LEEP術(shù)后病理降級55例，，降級率為 31.79％，可能為陰道鏡下活檢已經(jīng)將最重的病灶去除。CIN I及CINⅡ術(shù)前及術(shù)后級別上升共21例，升級率占12.14％,分析其原因?yàn)椋宏幍犁R下活檢取點(diǎn)帶主觀性，與觀察者的經(jīng)驗(yàn)有關(guān)。另外，內(nèi)生性病灶往往隱匿在頸管內(nèi)，或年齡較大的病人宮頸移行區(qū)退縮回宮頸管，未能觀察整個(gè)轉(zhuǎn)化區(qū)和全部病變。升級的原因也可能是因?yàn)榄h(huán)切術(shù)范圍廣且有深度，將病變組織完整切除 。可見錐切時(shí)頸管的腺體及柱狀上皮的基底部切除是必要的。

宮頸錐切也是一種治療CIN 的較好方法，CINⅡ、Ⅲ患者行宮頸錐切或全子宮切除術(shù)并不影響治療效果，所以宮頸錐切術(shù)后可不再行其他治療。對于多點(diǎn)活檢診斷為 CIN 有子宮切除指征的患者，在全子宮切除術(shù)前行宮頸錐切可以排除浸潤癌 ,減少盲目地?cái)U(kuò)大手術(shù)范圍 ,還有利于醫(yī)生和患者選擇手術(shù)方式 ,是經(jīng)腹、經(jīng)陰道還是經(jīng)腹腔鏡等。在本研究中，對 173例CIN患者行 LEEP手術(shù)，術(shù)后隨訪3個(gè)月，TCT液基細(xì)胞學(xué)檢查均顯示陰性；HPV檢測16例持續(xù)陽性，其余89例均轉(zhuǎn)陰，轉(zhuǎn)陰率為84.76％。顯示LEEP 可以降低局部HPV持續(xù)感染機(jī)會6,需對術(shù)后高危型

HPV持續(xù)陽性的高危人群，應(yīng)適當(dāng)增加隨訪頻率7。

本資料表明，在治療CIN方面，LEEP具有手術(shù)時(shí)問短、出血量少、并發(fā)癥少，治愈率高等優(yōu)點(diǎn)，且術(shù)后隨訪滿意。另外，LEEP術(shù)后可再次行病理檢查，發(fā)現(xiàn)隱匿的更高級別病變，尤其是陰道鏡下難以發(fā)現(xiàn)的頸管內(nèi)病變。因此，LEEP在治療 CIN的同時(shí)還可以進(jìn)一步明確診斷，降低了宮頸侵潤癌的漏診率。

References:

1. 鄭波波, 馬彬, 楊克虎. LEEP治療宮頸上皮內(nèi)瘤變的Meta分析. 實(shí)用婦產(chǎn)科雜志 2010:516-519.

2. 樂杰. 婦產(chǎn)科學(xué). 北京: 人民衛(wèi)生出版社, 2008.

3. 柯然利. LEEP術(shù)在182例宮頸上皮內(nèi)瘤變及早期浸潤癌診治中的臨床意義. 中國婦幼保健 2011.

4. 鄧國義, 方芳, 楊開選, 楊沛. 190例宮頸上皮內(nèi)瘤變的臨床診治分析. 實(shí)用婦產(chǎn)科雜志 2007:103-105.

5. 羅春芳, 張純, 王暉, 劉銘球. 陰道鏡圖像、陰道鏡直視下活檢和LEEP對宮頸上皮內(nèi)瘤變診斷價(jià)值的比較. 實(shí)用婦產(chǎn)科雜志 2009:538-541.

6. 申艷. 宮頸上皮內(nèi)瘤變LEEP術(shù)后檢測HPV評價(jià)療效的臨床應(yīng)用探討. 實(shí)用婦產(chǎn)科雜志 2007:513-515.

7. 王歡華, 陳麗, 黃玲, 吳利玲, 陳梅, 黃湘源. 重型宮頸上皮內(nèi)瘤變LEEP術(shù)后殘留和復(fù)發(fā)的隨訪. 臨床腫瘤學(xué)雜志 2010.