【摘要】 目的研究分析近四年在我院分娩的孕產(chǎn)婦，探討B(tài)akri球囊填塞術(shù)在產(chǎn)后出血中的應(yīng)用。

方法 回顧性分析在我院分娩的27357名孕產(chǎn)婦病歷，以2010～2012年三年間在我院分娩的孕產(chǎn)婦為對(duì)照組，2013年分娩的孕產(chǎn)婦為研究組。

結(jié)果 2013年研究組中產(chǎn)后出血發(fā)生率及產(chǎn)科急診子宮切除率均明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(x²值分別為16.56、3.26，P值分別為0.000、0.029)，(均P<0.005);2013年研究組中Bakri球囊填塞術(shù)明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(x²=39.65，P=0.000)。結(jié)論Bakri球囊填塞術(shù)可降低產(chǎn)科急診子宮切除率;陰道塞紗/宮腔塞紗術(shù)可降低產(chǎn)后出血率。

【Abstract】 Objective Through research and analyze the pregnant women delivered in our hospital inthefouryears fromJanuary 2010 toDecember 2013 toexploretheusageofBakriballon in thetreatment ofpostpartumhemorrhage.Method Retrospectively analyzed 27357 patients in our hospital delivered in nearly fouryears.The patients in thethreeyears from January2010 toDecember 2012 were controlgroup. The patients in2013 were re-search group.Result First，the incidence of postpartum hemorrhage and the emergency obstetric hysterectomy in 2013 were both obviously lowerthan controlgroup，(x²=16.56、3.26，P= 0.000、0.029);Second，theusage ratein research group WaS significantly higher thaninthecontrol group，(x²=39.65，P = 0.000). Conclusion Firstly， Bakriballoon can reducetheincidenceofobstetricalemergency hysterectomy.Secondly，theuseofpluggingtheyarn invagina/uterine cavitycouldreducetheincidenceofpostpartum hemorrhagerate.

【Author’s address】HuaduWomen and Children’S HospitalandHealth institute，GuangzhouCity，Guang—dong Province510800 PRC

doi：10.3969/j.issn.1671—332X.2014.02.018

產(chǎn)后出血是產(chǎn)科最常見的并發(fā)癥，也是導(dǎo)致孕產(chǎn)婦死亡的主要原因。治療產(chǎn)后出血的方法很多，有肌注或靜滴足量宮縮劑、止血?jiǎng)?、肌注欣母沛、按摩子宮、B—Lynch縫合法、陰道/宮腔塞紗術(shù)、結(jié)扎子宮動(dòng)脈、Bakri球囊填塞血管栓塞術(shù)等方法[1-2]，經(jīng)上述保守治療后產(chǎn)后出血仍無法控制，則行產(chǎn)科急診子宮切除術(shù)。很多婦幼保健院都沒有條件介入行血管栓塞術(shù)治療產(chǎn)后出血，所以需要轉(zhuǎn)診至上級(jí)醫(yī)院治療，轉(zhuǎn)診過程需要時(shí)間，但轉(zhuǎn)診過程中使用Bakri球囊填塞術(shù)就算失敗，也能給轉(zhuǎn)診提供時(shí)間。 本文研究近4年在我院分娩的27357名孕產(chǎn)婦，研究產(chǎn)后出血發(fā)生率及產(chǎn)科急診子宮切除率，探討B(tài)akri球囊在產(chǎn)后出血中的應(yīng)用，以降低產(chǎn)科急診子宮切除率。

1 對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象及分組

2010—2013年四年間在我院產(chǎn)科分娩的27357名孕產(chǎn)婦。2013年在我院分娩的為研究組，2010～2012年在我院分娩的為對(duì)照組。

1.2對(duì)研究對(duì)象產(chǎn)后出血的處理方法

兩組中發(fā)生產(chǎn)后出血時(shí)先肌注或靜滴足量的縮宮素、 肌注欣母沛、按摩子宮等基礎(chǔ)處理。研究組：根據(jù)術(shù)中情況，因“瘢痕子宮，前置胎盤，胎盤早剝”行剖宮產(chǎn)終止妊娠者幾乎常規(guī)行陰道塞紗術(shù)，若術(shù)中發(fā)現(xiàn)宮腔有滲血?jiǎng)t行宮腔塞紗術(shù)，宮腔塞紗后仍有滲血，則行Bakri球囊填塞術(shù)，Bakri球囊填塞術(shù)后仍有出血，則行子宮切除術(shù)或直接轉(zhuǎn)廣州上級(jí)醫(yī)院行栓塞治療。若術(shù)中宮腔出血較多，估計(jì)球囊填塞術(shù)失敗則直接行子宮切除術(shù)。研究組中陰道分娩后出現(xiàn)產(chǎn)后出血基礎(chǔ)處理后直接行陰道塞紗術(shù)，陰道塞紗后仍有出血?jiǎng)t行球囊填塞術(shù)，目前我院陰道分娩后行球囊填塞術(shù)后均能止血。對(duì)照組：根據(jù)術(shù)中情況，宮腔滲血?jiǎng)t行官腔塞紗術(shù)或B—Lynch縫合法，產(chǎn)后出血基礎(chǔ)處理后仍有出血?jiǎng)t行陰道塞紗術(shù)，陰道塞紗后仍出血?jiǎng)t行子宮切除術(shù)或轉(zhuǎn)廣州上級(jí)醫(yī)院治療。

1.3觀察指標(biāo)

觀察研究對(duì)象中因產(chǎn)后出血轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院的人數(shù)及在上級(jí)醫(yī)院的治療情況，根據(jù)轉(zhuǎn)診情況來分析我院有效處理產(chǎn)后出血的能力。觀察產(chǎn)后出血的發(fā)生率及產(chǎn)科急診子宮切除率，來分析有效降低產(chǎn)后出血發(fā)生率及產(chǎn)科急診子宮切除率的方法。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

所有數(shù)據(jù)采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)表示。采用SPSS 23.0軟件統(tǒng)計(jì)分析，孕產(chǎn)婦一般情況采用t檢驗(yàn);發(fā)生率采用x2檢驗(yàn)，用P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1研究組和對(duì)照組孕產(chǎn)婦一般情況比較

研究組與對(duì)照組在年齡、孕周、孕次、產(chǎn)次、分娩孕周、新生兒出生體重等方面比較均無差異，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P>0.05;研究組中剖宮產(chǎn)率59.50%明顯高于對(duì)照組中的剖宮產(chǎn)率(47.49%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(x²= 315.53，P=0.ooo)，見表1。

2.2研究組和對(duì)照組轉(zhuǎn)廣州上級(jí)醫(yī)院的情況分析

根據(jù)三級(jí)轉(zhuǎn)診制度和孕產(chǎn)婦知情同意的情況下，研究組和對(duì)照組中經(jīng)我院轉(zhuǎn)廣州上級(jí)醫(yī)院的共362人，因“產(chǎn)后出血”轉(zhuǎn)診的有16名產(chǎn)婦，在上級(jí)醫(yī)院行急診子宮切除的為4人，行血管栓塞的為3人。研究組中轉(zhuǎn)診率明顯高于對(duì)照組，(x²=102.9，P=0.oo);研究組中產(chǎn)后出血轉(zhuǎn)診率明顯低于對(duì)照組，(x²=13.48，P=0.000);在上級(jí)醫(yī)院行血管栓塞的發(fā)生率研究組中明顯低于對(duì)照組，(x²=3.21，P=0.041)，見表2。

2.3研究組和對(duì)照組中治療產(chǎn)后出血的方法比較

研究組中陰道/宮腔塞紗術(shù)明顯高于對(duì)照組，(x²=1001.36，p=0.000);Bakri球囊填塞術(shù)明顯高于對(duì)照組，(x²=39.65，P=0.00);研究組中產(chǎn)后出血發(fā)生率、產(chǎn)科急診子宮切除率明顯低于對(duì)照組，(x²=16.56、3.26，P=0.000、0.029)，均P<0.05，見表3。

2.4研究組中Bakri球囊填塞術(shù)使用情況

我院自2013年初開始使用Bakri球囊治療產(chǎn)后出血，至今已使用15個(gè)，有2例失敗后在我院行子宮切除，1例轉(zhuǎn)診至廣州上級(jí)醫(yī)院行子宮切除，給轉(zhuǎn)診提供了時(shí)間，成率達(dá)86.67%。使用球囊失敗后有3例行子宮切除術(shù)主要原因均是胎盤植入，研究顯示胎盤植入使用Bakri球囊填塞術(shù)效果欠佳。本院使用Bakri球囊填塞術(shù)用于治療產(chǎn)后出血，包括頑固性宮縮乏力3個(gè)，前置胎盤6個(gè)，胎盤植入3個(gè)，胎盤滯留1個(gè)，胎盤早剝引起的凝血功能障礙2個(gè)。

3討論

3.1 產(chǎn)后出血的發(fā)生率及治療

產(chǎn)后出血是指陰道分娩后24h內(nèi)失血量超過500ml，或剖宮產(chǎn)時(shí)超過1 000 ml，是分娩期嚴(yán)重并發(fā)癥，是發(fā)展中國家孕產(chǎn)婦死亡的主要原因。產(chǎn)后出血的原因主要是子宮收縮乏力、胎盤因素、軟產(chǎn)道損傷和凝血功能異常4個(gè)方面，均可用Bakri球囊填塞術(shù)治療產(chǎn)后出血。產(chǎn)后出血治療如通過按摩子宮、應(yīng)用宮縮劑等方法不能有效加強(qiáng)宮縮、減少出血，則需要采用宮腔填塞、B—Lynch縫合、子宮動(dòng)脈栓塞、子宮動(dòng)脈結(jié)扎及子宮切除等手段來止血。在保守治療無效或產(chǎn)后出血危及產(chǎn)婦生命時(shí)，則應(yīng)果斷行子宮切除術(shù)。本文研究我院的產(chǎn)后出血率1.81%，明顯低于國內(nèi)外的報(bào)道發(fā)生率5%左右[3]。陰道/官腔塞紗術(shù)是操作簡(jiǎn)單、價(jià)格便宜的一種治療和預(yù)防產(chǎn)后出血的方法，我院2013年產(chǎn)后出血率明顯低于前幾年，可能與我院自2013年開始使用陰道/宮腔塞紗術(shù)比較普遍。根據(jù)三級(jí)轉(zhuǎn)診制度及孕產(chǎn)婦知情同意的情況下，我院前三年因產(chǎn)后出血轉(zhuǎn)診至上級(jí)醫(yī)院行子宮血管塞紗術(shù)的較2013年明顯增多，主要是我院治療產(chǎn)后出血的方法及療效不斷進(jìn)步，特別是自2013年年初開始我院開始使用Bakri球囊填塞術(shù)。近4年在我院分娩的孕產(chǎn)婦一般資料無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但我院2013年產(chǎn)科急診子宮切除率明顯低于前3年，可能與我院2013年產(chǎn)后出血率降低及Bakri球囊填塞術(shù)的使用密切相關(guān)。

3.2 Bakri球囊填塞術(shù)在產(chǎn)后出血治療中的優(yōu)勢(shì)

Bakri球囊是專為宮腔填塞而設(shè)計(jì)的，專門用于產(chǎn)后出血的雙球囊結(jié)構(gòu)，其特點(diǎn)是易于放置和取出，足夠的長度和容積能夠有效地壓迫官腔，達(dá)到止血目的;導(dǎo)管前端有開口可監(jiān)測(cè)官腔內(nèi)出血。另一個(gè)特點(diǎn)是雙腔管，能夠在球囊放置期間觀察到子宮腔內(nèi)出血情況，便于醫(yī)生觀察出血情況，及時(shí)處理出血。與傳統(tǒng)的宮腔填塞紗條法相比，此方法具有操作簡(jiǎn)單、快速、壓迫面積廣泛、易于監(jiān)測(cè)止血效果的特點(diǎn)。其原理是球囊注液后囊內(nèi)壓力超過子宮血管壓力，迫使接近球囊的子宮血管閉鎖，可起到壓迫止血的作用，如凝血機(jī)制正常，局部血栓形成，出血可漸止。前置胎盤出血通過宮腔內(nèi)水囊的壓力，壓迫胎盤剝離面的血竇，使其接近球囊的子宮血管緊縮閉合止血，由于水囊具有可塑性，水囊可改變其形狀以充分填塞宮腔壓迫胎盤剝離面以止血。水囊的彈性還可使子宮的正常收縮不受影響，避免了因留有空隙或紗布填塞過緊引起的各種并發(fā)癥。因而，無論是剖宮產(chǎn)還是陰道分娩出血，由子宮收縮乏力、前置胎盤、凝血功能障礙等原因引起的產(chǎn)后出血均可以快速應(yīng)用Bakri球囊壓迫止血。

3.3 Bakri球囊填塞治療產(chǎn)后出血的時(shí)機(jī)及展望

在各種促宮縮藥物或其他治療無效的情況下，球囊填塞可作為一種暫時(shí)性的應(yīng)急止血手段，為進(jìn)一步的處理贏得時(shí)間。即便填塞失敗，仍可以行下一步的手術(shù)治療;也可對(duì)有大出血傾向的患者作為一種早期干預(yù)的手段，減少手術(shù)率，降低子宮切除率，提高女性的生活質(zhì)量。關(guān)于Bakri球囊填塞術(shù)的使用，目前國內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道比較少，使用最多的是阮穎清[4]使用了24例，總止血有效率達(dá)100%，無一例需行子宮切除術(shù)或死亡，術(shù)后隨訪1～24個(gè)月，24例均能正常子宮復(fù)舊，恢復(fù)月經(jīng)時(shí)間1—3個(gè)月，無一例出現(xiàn)產(chǎn)褥期感染及卵巢早衰癥狀。本院已使用Bakri球囊填塞術(shù)15例用于治療產(chǎn)后出血，包括頑固性宮縮乏力、前置胎盤、胎盤植入、胎盤滯留、胎盤早剝引起的凝血功能障礙，只有3例胎盤植入行球囊填塞術(shù)失敗后行子宮切除術(shù)。其次是2011年王秋毅用于壓迫治療1例中孕引產(chǎn)后胎盤植入大出血患者[5]，最近的就是2012年付晨薇用于治療8例產(chǎn)后出血患者[6]。關(guān)于Bakri球囊填塞術(shù)的 使 用，前提條件是子宮是完整的，使用時(shí)機(jī)經(jīng)驗(yàn)如下：①由子宮收縮乏力引起的出血，經(jīng)肌注欣母沛等宮縮劑加強(qiáng)宮縮治療后無好轉(zhuǎn)，使用宮腔塞紗術(shù)仍無好轉(zhuǎn)時(shí)應(yīng)立即使用Bakri球囊填塞術(shù)壓迫止血。②由前置胎盤引起的子宮宮腔彌漫性出血，使用官腔塞紗術(shù)仍有出血時(shí)應(yīng)立即使用Bakri球囊填塞術(shù)。③由凝血功能障礙引起的出血，應(yīng)立即使用Bakri球囊填塞術(shù)，同時(shí)糾正凝血功能治療。 ④由于胎盤植入引起出血，應(yīng)立即使用Bakri球囊填塞術(shù)，再轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院行血管栓塞治療。國內(nèi)Bakri球囊應(yīng)用于臨床的是時(shí)間短，例數(shù)少，文獻(xiàn)報(bào)道也少，關(guān)于其安全性、實(shí)用性及療效均需要大量的臨床應(yīng)用來證明。

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