【關(guān)鍵詞】頸椎 過伸性損傷 護(hù)理

頸椎頸髓過伸性損傷是指頸椎在顱面部水平方向?yàn)橹鞯谋┝ψ饔孟禄蛴捎陬i椎的揮鞭樣動(dòng)作使得頸椎過度仰伸所致頸椎及其支持結(jié)構(gòu)和脊髓的損傷,從而引起一系列臨床癥狀的疾病。2007年1月-2008年10月對(duì)我科37例頸椎過伸性損傷患者在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上,通過術(shù)后周密細(xì)致的觀察,并加強(qiáng)對(duì)癥護(hù)理，取得滿意效果，介紹如下。

1、資料與方法

1.1 一般資料

本組37例，男23例，女14例，年齡20～72歲,平均年齡48歲。損傷節(jié)段:C11例，C21例，C36例，C46例，C516例，C67例。病程2h～7d，合并顱腦損傷2例，合并內(nèi)臟多發(fā)傷2例。另外，本組多伴有原發(fā)性疾病,其主要表現(xiàn)有：頸椎管狹窄(C4～6多見)17例，黃韌帶肥厚13例，后縱韌帶骨化6例。脊髓神經(jīng)損傷情況按Frankel分級(jí)^①:A級(jí)8例，B級(jí)3例，C級(jí)7例，D級(jí)14例，E級(jí)5例。

1.2 手術(shù)方式

非手術(shù)組患者予顱骨牽引維持兩周后,頭頸胸石膏或頜胸石膏固定3月。手術(shù)組患者入院后均予頸托臨時(shí)固定,顱骨牽引維持,同時(shí)行嚴(yán)格呼吸道管理,應(yīng)用消除脊髓水腫的藥物配合治療,合并顱腦、內(nèi)臟損傷者首先搶救生命,待生命體征平穩(wěn)后,再行手術(shù)治療。手術(shù)方式為：病變節(jié)段椎間盤切除和椎體次全切除植骨或鈦網(wǎng)植骨+前路鋼板螺釘內(nèi)固定術(shù)，常規(guī)應(yīng)用抗生素、神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物、脫水劑和激素等藥物1周左右。

2、結(jié)果

本組除1例合并嚴(yán)重顱腦損傷患者在住院期間死于呼吸衰竭外，余36例均獲12～24個(gè)月隨訪,平均13個(gè)月。下肢肌力的恢復(fù)較上肢好,感覺功能較運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)緩慢。最后一次隨訪的ASIA運(yùn)動(dòng)評(píng)分均有增加。

3、護(hù)理

3.1 一般護(hù)理

患者術(shù)畢即戴頸托，搬運(yùn)患者時(shí)，須有專業(yè)人員扶持患者頭頸部,保持頸胸腰椎體在同一軸線上,病人取平臥位，頸兩側(cè)放沙袋制動(dòng)，防止頸部過伸、過曲、旋轉(zhuǎn)。保持呼吸道通暢，使用血壓、血氧飽和度監(jiān)護(hù)，密切觀察生命體征變化。氧氣吸入，氧飽和度低于90%者，給予面罩吸氧。術(shù)后常規(guī)進(jìn)行體位護(hù)理，預(yù)防褥瘡發(fā)生，術(shù)腔引流管及尿管妥善放置。

3.2 呼吸道管理

肺不張、肺部感染是頸髓損傷常見的并發(fā)癥，應(yīng)積極改善肺的通氣和換氣功能。尤其注意觀察呼吸深度、節(jié)律、頻率的變化，術(shù)后當(dāng)天鼓勵(lì)患者深呼吸,行霧化吸入，防止喉頭水腫及肺部并發(fā)癥的發(fā)生，指導(dǎo)病人正確有效地排痰。囑患者深呼吸，在呼氣末咳嗽，重復(fù)數(shù)次，對(duì)無力咳嗽者先用右手食指和中指按壓氣管，以刺激氣管引起咳嗽或者用雙手壓迫患者胸腹部，囑患者用力咳嗽，以加強(qiáng)膈肌反彈力量，增加排痰效果，防止窒息。

3.3 早期并發(fā)癥的觀察及預(yù)防

3.3.1脊髓神經(jīng)功能的觀察 護(hù)理:由于手術(shù)牽拉或挫傷，脊髓和脊髓血供破壞造成脊髓損傷，患者出現(xiàn)雙下肢感覺運(yùn)動(dòng)障礙，術(shù)后也可能因水腫、血腫壓迫脊髓而發(fā)生神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。術(shù)后72h內(nèi)每小時(shí)察看患者雙下肢的感覺、運(yùn)動(dòng)功能及括約肌功能，并與術(shù)前比較。讓患者活動(dòng)腳趾及進(jìn)行觸摸，檢查患者雙下肢的感覺和運(yùn)動(dòng)功能是否存在;有無恢復(fù)活動(dòng)的足趾感覺運(yùn)動(dòng)功能出現(xiàn)消失跡象，如發(fā)現(xiàn)肢體麻木運(yùn)動(dòng)感覺障礙平面上升，以及局部切口觸壓痛明顯等，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理。

3.3.2觀察傷口滲血情況:保持敷料清潔、干燥，保持引流管通暢，觀察引流液的性質(zhì)和量，正常為少量暗紅色血液，引流量大于150ml/h或顏色鮮紅，提示有活動(dòng)性出血，要及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。密切觀察病人的呼吸、神志、心率、肌張力變化。病人出現(xiàn)神志逐漸淡漠，以至于淺昏迷、呼吸速度慢、幅度小、心跳減慢、肌力下降，術(shù)前存在的腱反射亢進(jìn)及病理征減弱、消失，表明切口內(nèi)有血腫形成，必須立即報(bào)告醫(yī)生，查明原因，對(duì)癥處理。術(shù)后均用負(fù)壓引流，平均引流量約為100mL。一例患者術(shù)后10h，引流管沒有明顯引流物，且病人呼吸急促，給予吸氧處理，并立即報(bào)告醫(yī)生。查明原因?yàn)檠獕浩撸霈F(xiàn)傷口活動(dòng)性出血，伴引流不暢致傷口內(nèi)血腫形成，經(jīng)手術(shù)探查清除血腫并止血后恢復(fù)正常，未造成不良后果。

3.3.3腦脊液漏：注意觀察患者有無低顱壓癥狀，如頭暈、頭痛、血壓偏低、惡心嘔吐等。觀察傷口敷料滲液的顏色，當(dāng)早期引流的液體帶有血性，而以后卻變?yōu)橥该髑辶恋囊后w時(shí)，應(yīng)考慮有腦脊液漏發(fā)生的可能，立即取頭低腳高位，同時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理。如處理不當(dāng)，則會(huì)引起低顱壓性頭痛、發(fā)燒、傷口愈合障礙等不良后果，本組無1例發(fā)生腦脊液漏。

3.3.4疼痛護(hù)理：術(shù)后局部組織血腫水腫壓迫神經(jīng)引起上肢疼痛劇烈，應(yīng)及時(shí)給予脫水藥物20%甘露醇快速靜脈滴注。傷口疼痛難忍者,給予口服止痛藥或肌注鎮(zhèn)痛藥以有效減輕患者疼痛。

3.4 飲食調(diào)護(hù)

術(shù)后6h進(jìn)流質(zhì)飲食，術(shù)后1～3d病人因不適應(yīng)臥床加之疼痛刺激，有15例在術(shù)后出現(xiàn)不同程度的食欲不振、腹脹等情況，飲食應(yīng)以通濟(jì)理氣、清淡通便為主，3d后疼痛基本消失，活動(dòng)量增加，選用調(diào)和營(yíng)血和胃健脾之飲食，品種要多樣化，同時(shí)適量曬太陽，以促進(jìn)鈣磷吸收，加速損傷修復(fù)。

3.5 功能鍛煉指導(dǎo)

3.5.1全身鍛煉:術(shù)后指導(dǎo)病人頸部制動(dòng)，鼓勵(lì)并協(xié)助患者進(jìn)行除頭部外的其他肢體的主、被動(dòng)活動(dòng)。術(shù)后早期指導(dǎo)患者床上適當(dāng)活動(dòng)肢體，做深呼吸，減少臥床并發(fā)癥，為下床活動(dòng)創(chuàng)造條件。術(shù)后24～48h拔引流管，只要病人一般情況好，病情穩(wěn)定，即在頸托保護(hù)下，由護(hù)士協(xié)助坐起，逐漸下床活動(dòng)，指導(dǎo)病人正確的起床和臥床方法，起床時(shí)禁止由仰臥位直接下床，以免引起體位性眩暈和手術(shù)部位損傷。正確姿勢(shì)是先側(cè)臥90°，將下肢體懸放在床沿，雙手撐床面，慢慢坐起，或?qū)⒋差^搖高坐起，無頭暈等不適方可下床活動(dòng)。臥床時(shí)相反，先坐于床沿上，雙手撐床面，先側(cè)臥躺下，后翻身仰臥，最后將下肢抬放于床上，此方法可保持頸椎穩(wěn)定，病人無不適感。

3.5.2加強(qiáng)障礙肢體功能鍛煉：頸椎過伸性損傷，可造成上肢和下肢運(yùn)動(dòng)功能損害，因此應(yīng)加強(qiáng)恢復(fù)性訓(xùn)練。⑴拇指對(duì)指、握拳后用力伸指練習(xí)，3次/d，10～20min/次。⑵肩、肘各關(guān)節(jié)屈伸、旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)，3次/d，10～20min/次。⑶膝、踝關(guān)節(jié)訓(xùn)練。膝、踝關(guān)節(jié)屈伸，在每一位置維持5～10s，重復(fù)20次(組)，2～3組/d。術(shù)后早期應(yīng)用CPM行雙下肢功能鍛煉，效果明顯。⑷直腿抬高運(yùn)動(dòng)(主動(dòng)為主，被動(dòng)為輔)。平臥位，下肢伸直離開床面，抬高40～50°，保持10s，逐漸增加到20s，重復(fù)40次(組)，3～4組/d。術(shù)后第1天即可開始以上鍛煉。⑸步行練習(xí)。頸椎過伸性損傷患者早期多存在下肢乏力癥狀，應(yīng)在護(hù)理人員攙扶下活動(dòng)，下床活動(dòng)寧晚勿早。術(shù)后5～7d可戴頸托下床活動(dòng)，必須有人在患者旁協(xié)助，活動(dòng)量以不疲勞為度。

3.6 康復(fù)指導(dǎo)

頸部防止受涼，睡眠時(shí)枕頭高低適宜，位置恰當(dāng)。半年內(nèi)不提重物、禁止劇烈活動(dòng)及從事重體力勞動(dòng)，注意采用臥位乘車，避免長(zhǎng)時(shí)間坐車、船、飛機(jī)等，尤其防止在急剎車時(shí)頸部劇烈活動(dòng)導(dǎo)致?lián)p傷。2～3個(gè)月內(nèi)下地活動(dòng)必須有頸托保護(hù)，同時(shí)口服神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物，每個(gè)月定期復(fù)查。

4、討論

頸椎過伸性損傷在臨床上是很常見的一種損傷類型,本組37例,護(hù)理人員對(duì)術(shù)前疾病的了解、術(shù)中手術(shù)情況做到心中有數(shù)，術(shù)后有重點(diǎn)地觀察患者病情變化，建立一套完整嚴(yán)密的病情觀察體系，對(duì)可能發(fā)生的異常情況進(jìn)行詳細(xì)評(píng)估和充分準(zhǔn)備，及時(shí)采取有效措施，制定針對(duì)性的護(hù)理預(yù)防,減少因頸椎不穩(wěn)造成各種并發(fā)癥及肢體廢用性的發(fā)生,能最大限度恢復(fù)神經(jīng)功能，提高患者康復(fù)效果。

【參考文獻(xiàn)】

[1]候樹勛.脊柱外科學(xué)[M].第二版.北京：人民軍醫(yī)出版社，2005:355-359