醫(yī)改的核心是醫(yī)療、醫(yī)藥、醫(yī)保三項有機(jī)聯(lián)動，有序推進(jìn)。通過三十多年的改革，藥品已經(jīng)完全市場化，品種豐富，供給充分，醫(yī)保也在新一輪醫(yī)改中，實現(xiàn)了全國人口95%以上的覆蓋，成績顯著。唯獨醫(yī)療還在公立醫(yī)院高度壟斷中堅冰不破，已經(jīng)成為醫(yī)改三聯(lián)動的最大障礙。難怪李克強(qiáng)總理感嘆，醫(yī)改已經(jīng)進(jìn)入深水區(qū)!

為什么歷經(jīng)多年的改革,唯獨醫(yī)療還在公立醫(yī)院高度壟斷中堅冰不破呢?

其實質(zhì)是新醫(yī)改的以下四大硬傷，交互作用的結(jié)果。

硬傷一 將公益與私營對立，將公益與公立混為一談

新醫(yī)改的指導(dǎo)思想、基本原則方面，就有將公益與私營對立，把公益與公立混為一談明顯傾向，很多醫(yī)學(xué)權(quán)威和衛(wèi)生行政管理人員都或多或少是把“公益”和“公立”混為一談。他們不假思索地認(rèn)為，要想保證醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的公益性，解決看病難看病貴的問題，就必須確保醫(yī)療機(jī)構(gòu)的公立性質(zhì)。十分遺憾，公共衛(wèi)生管理常識告訴我們，醫(yī)療服務(wù)本質(zhì)上是一種市場行為;而確保國民的醫(yī)療衛(wèi)生基本保障則是政府的責(zé)任，醫(yī)院是個投入產(chǎn)出的實體，是不能也無法提供這種公益性的。政府向國民提供基本的醫(yī)療衛(wèi)生保障，是通過建立社會保障體系來完成，而不是依靠辦醫(yī)院來實現(xiàn)的。

因此,只能建立公立醫(yī)院為主的體系才能保證醫(yī)療服務(wù)的公益性的指導(dǎo)思想、原則、方案以及種種行為直接促成了公立醫(yī)院的高度壟斷，是醫(yī)改所有難題的根源!

硬傷二 將政府主導(dǎo)與市場機(jī)制割裂、對立

在將公益與公立混淆的思想作祟下，市場機(jī)制被擺在次要地位，更可悲的是，在近十多年中，市場機(jī)制常常被野蠻地扭曲、干預(yù)、閹割!

其一，藥品國家定價是典型的國家主導(dǎo)閹割市場機(jī)制的案例。國家定價實質(zhì)是部門定價，部門定價實質(zhì)是部門領(lǐng)導(dǎo)定價，面對市場海洋的海量信息，靠一個部門，是無法生成合適價格的。

其二，藥品強(qiáng)制降價。2010年一則報道稱，國家發(fā)改委自8月28日起，對青霉素等99種抗微生物藥品進(jìn)行大幅降價，平均降價幅度30%，最大降幅76.8%，降價金額為43億元。這是發(fā)改委在10年來的第19次藥品降價。

但“降價令”發(fā)布之后，從藥廠、藥店及醫(yī)院傳來的反饋又一次讓人尷尬：藥廠對降價藥品停止供貨;藥店也“棄用”了降價藥;“高價藥驅(qū)逐低價藥”戲法再次重演。因此,“藥品降價猶如剃胡子”，只能治標(biāo)而不能治本，治本之策在于改變公立醫(yī)院高度壟斷的體制。

其三，醫(yī)療服務(wù)國家管制定價。北京協(xié)和醫(yī)院一位九十年代初從美國回來的教授，他的掛號費是國家定的每個號碼16元，而黃牛黨已經(jīng)炒到了3000元!

這就是國家定價對醫(yī)療服務(wù)市場價格的嚴(yán)重扭曲!醫(yī)療服務(wù)的數(shù)萬種價格，國家能定好嗎?答案是否定的!況且所造成結(jié)果是悲劇性的:

一方面，公立醫(yī)院醫(yī)療最寶貴的人力資源醫(yī)生的價值被嚴(yán)重低估，要過上體面的生活，他們不得不嘗試收受回扣、紅包。一次，兩次，一個月，一年，十?dāng)?shù)年得不到有效解決，已至于今天已經(jīng)形成了一種風(fēng)潮，使得幾千年來崇高的白衣天使們第一次背上了沉重的道德枷鎖，被人們批評、咒罵、甚至追殺!

另一方面，所有的醫(yī)療價格不再是真實市場體現(xiàn)，不再體現(xiàn)社會的需求，以至于，什么病是要預(yù)防的，什么病要重治的，什么病要輕治的等等，信息是混亂的，扭曲的，這是一幅可怕的景象!

硬傷三 公立醫(yī)院在醫(yī)療服務(wù)和藥品零售市場的雙重高度壟斷造成的與高度腐敗、醫(yī)療資源高度浪費三高并存的怪象，是看病難看病貴的根源，是醫(yī)藥行業(yè)主要亂象的根源!

由于迷信公立等于公益，2009年新醫(yī)改實施后，甚至于將已經(jīng)民營化的醫(yī)療機(jī)構(gòu)由政府進(jìn)行回購，公立醫(yī)院所占比重一直在80%以上，加上以縣醫(yī)院為中心的包括鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院村衛(wèi)生室三級醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)的建設(shè)，形成了一張巨大的公立壟斷的網(wǎng)絡(luò)，貪腐普遍，浪費驚人，效率極度低下，許多地方政府已經(jīng)無力支撐。

事實證明，目前公立醫(yī)院的高度壟斷是醫(yī)改的最大體制障礙,其原因有三點:一是對醫(yī)生的壟斷，阻礙自由執(zhí)業(yè);二是對處方的壟斷對抗醫(yī)藥分家;三是對國家資源平臺的壟斷，阻礙資源的整合利用，阻礙民營醫(yī)院的發(fā)展。

公立醫(yī)院的高度壟斷和不當(dāng)管制造成公立醫(yī)院的高度腐敗和醫(yī)療資源的高度浪費。三高并存造成的過度用藥、過度醫(yī)療十分普遍，是看病難看病貴的根源，是醫(yī)藥行業(yè)主要亂象的根源!

讓我們看一下回扣產(chǎn)生的機(jī)制：如果醫(yī)療服務(wù)價格未被管制，醫(yī)院、醫(yī)生有自由定價權(quán)利，醫(yī)院(醫(yī)生)則無過度賣藥的動力，如果患者的最高支付意愿是1000元，盡可能以診療費的形式收取這1000元顯然是醫(yī)生收益最大化的方法，醫(yī)院(醫(yī)生)不但沒有多賣藥的積極性，反而更傾向于少賣藥來留住患者。

但是，醫(yī)療服務(wù)價格管制僅僅是導(dǎo)致醫(yī)生收受回扣的必要條件但絕非充分條件。若無加價率管制，醫(yī)院會將藥品采購價盡可能壓低到最低水平、同時把藥品零售價提高到最高水平以獲得最大的藥品購銷差價，這顯然是實現(xiàn)醫(yī)院(醫(yī)生)收益最大化的最優(yōu)途徑，因為任何回扣的出現(xiàn)都會抬高藥品采購價從而損害醫(yī)院和醫(yī)生的群體利益。

所以，在公立醫(yī)院對藥品零售環(huán)節(jié)擁有壟斷地位的情況下，醫(yī)療服務(wù)價格管制和購銷加價率管制結(jié)合在一起構(gòu)成回扣產(chǎn)生的充分必要條件。因此,改革徹底公立醫(yī)院，大力發(fā)展民營醫(yī)療機(jī)構(gòu),促進(jìn)醫(yī)生自由執(zhí)業(yè)是打破公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)對醫(yī)療服務(wù)和藥品零售雙重高度壟斷的必由之路!

硬傷四 妖魔化藥品價格，制造藥價虛高的謊言，以政府強(qiáng)制降價和異化了的藥品集中招標(biāo)采購變相的強(qiáng)制降價為主要政策工具，造成了大量劣藥驅(qū)良藥，高價藥驅(qū)低價藥的惡果，嚴(yán)重地危害了人民群眾的用藥安全。

其一，藥價虛高的謊言

對經(jīng)濟(jì)學(xué)來說，藥價虛高不是個準(zhǔn)確的概念，甚至是個笑話。任何一種價格只要能成交就是真實的價格，不管高低均有其原因、支撐因素。藥品市場和其他所有產(chǎn)品市場一樣有高、中、低三種價格的產(chǎn)品，至于消費者選用什么，是消費者的事;然而，由于藥品的特殊性，病人用什么藥品，醫(yī)生具有相當(dāng)權(quán)威，尤其在醫(yī)院，基本上是醫(yī)生說了算。顯然，當(dāng)前的情況是醫(yī)院、醫(yī)生只愿意用高價藥品，不愿意用低價藥，因為高價藥品中有自己的關(guān)鍵利益，所以不能據(jù)此說，因為醫(yī)生愿意開高價藥，就說所有藥價是高的;另外，醫(yī)生所用的高價藥，不是虛高，是實實在在的高，每一分錢都有其所有者，都不能簡單地去掉。

其二，強(qiáng)制降價的危害

由于高價藥品包含了醫(yī)院、醫(yī)生的利益，有強(qiáng)烈用高價藥的需求，強(qiáng)制降價，就必然造成大量降價藥品被棄用被淘汰，嚴(yán)重扭曲市場，造成大量劣藥驅(qū)良藥，高價藥驅(qū)低價藥的惡果，嚴(yán)重危害人民群眾的用藥安全和利益。

所以說，藥價虛高是個偽命題，甚至說是個謊言，因此，這十多年來，圍繞降低藥價來達(dá)到解決看病難、看病貴的一切努力均告失敗。發(fā)改委連續(xù)強(qiáng)制降價25次，不但沒解決什么任何問題，反而把一大批優(yōu)質(zhì)藥品驅(qū)除市場，最后以天下第一司——價格司的整體塌陷而告終。

其三，藥品集中招標(biāo)采購?fù)耆惢蔀榈胤秸鰹槭袌鰷?zhǔn)入、強(qiáng)制強(qiáng)制降價的工具

在強(qiáng)制降價屢敗屢戰(zhàn)的過程中，藥品集中招標(biāo)采購慢慢地占據(jù)了主流的位置。

2013年12月13日，一則消息引起藥界的注意，我國著名的衛(wèi)生政策專家、國務(wù)院醫(yī)改專家咨詢委員會專家、醫(yī)院藥品集中招標(biāo)采購與電子商務(wù)領(lǐng)域?qū)＜依顟椃ㄏ壬攀馈＠顟椃ㄊ撬幤氛袠?biāo)模式的設(shè)計者，招標(biāo)政策的起草人之一，著有《藥品集中招標(biāo)采購政策要點解讀》及相關(guān)論文近百篇。2012年，他將至今最理想的“上海閔行招標(biāo)模式”的核心歸納為“一三三工程”，即一體化供應(yīng)鏈;三個掛鉤：量價掛鉤、款價掛鉤和貨價掛鉤;三個分離：進(jìn)銷分離、收支分離和商物分離，希望能試點成功，向全國推廣。

2013年8月7日，在他去世前四個月時向記者哀嘆：藥品集中招標(biāo)采購之所以不成功，是因為進(jìn)入三無境地：“有方向無路徑、有概念無細(xì)節(jié)、有爭論無結(jié)論”。2001年時剛剛推出，醫(yī)藥行業(yè)幾大協(xié)會聯(lián)名反對，與國務(wù)院調(diào)查組進(jìn)行了對話，領(lǐng)導(dǎo)認(rèn)為有一定道理，但沒有更好的替代辦法，只好先試試!2007年后，藥品集中招標(biāo)采購異化成了地方政府限價、降價、市場準(zhǔn)入的工具，產(chǎn)生了完全的異化!之后，導(dǎo)致各地政府愛怎么干就怎么干，想怎么招就怎么招。今天集中招標(biāo)，明天交易所，后天不知道怎么玩兒。

這些年來，企業(yè)反對聲此起彼伏，每年全國兩會期間也都會有交鋒，大的“存廢之爭”就經(jīng)歷了三次，還有“量價掛鉤”、“款價掛鉤”、“兩票制”“雙信封”、“單一貨源承諾”等至少十幾個方面，試驗不斷，爭論不休，造成行業(yè)一直混戰(zhàn)、內(nèi)耗，損失慘重，整個產(chǎn)業(yè)不堪其擾。

綜合起來，藥品集中招標(biāo)采購盡管形式上是市場的，但并不具備基本要素，法律主體缺位混亂，只招不采;量價掛鉤、款價掛鉤等基本要求從未實現(xiàn)過，其本質(zhì)上是權(quán)力與權(quán)力，權(quán)力與市場多年博弈碩果僅存的一個政府藥品強(qiáng)制降價模式，是政府強(qiáng)力干預(yù)下異化的怪胎，十多年來實踐證明，完全違背了政策制定的初衷，危害巨大。

大家會問，透析新醫(yī)改的四大硬傷,我們能找到解決的方法嗎?答案是肯定的，八個字——解放醫(yī)生，廢除招標(biāo)!

其一，解放醫(yī)生，將公平健康權(quán)利還給人民!

一是公立醫(yī)院改革——解放醫(yī)生,分權(quán)到人，院人分離，平臺公用。

目標(biāo)：快速、徹底地落實醫(yī)生自主執(zhí)業(yè)權(quán)，最大限度地實現(xiàn)醫(yī)生的價值

措施：大膽改革公立醫(yī)院。從上至下，從三級醫(yī)院開始，逐步往下推進(jìn)，一次性賦于所有醫(yī)生自主執(zhí)業(yè)權(quán)，鼓勵所有醫(yī)生自主執(zhí)業(yè);

開始階段，可以本醫(yī)院為公共平臺，自辦個人或團(tuán)隊診所，所有住院、檢查、甚至抓藥都在本院，醫(yī)生只專注于診治，醫(yī)院平臺則提供一切服務(wù)，醫(yī)生與醫(yī)院平臺簽訂合作分成協(xié)議，醫(yī)生的收入主要來處兩個方面，一方面是診治費用，二是與醫(yī)院平臺的利潤分成;顯然，醫(yī)術(shù)高的醫(yī)生，由于病人多，診治費用合理，收入水平大增;醫(yī)術(shù)稍欠的醫(yī)生或新的醫(yī)生，可加入高水平醫(yī)生的團(tuán)隊，成熟后，自主擔(dān)綱;水平無法提升的醫(yī)生，自然淘汰;穩(wěn)定后，才有可能逐步展開有效的多點執(zhí)業(yè)。

本方案優(yōu)點：一是參照當(dāng)年農(nóng)村分田到戶模式，一舉釋放數(shù)百萬公立醫(yī)院醫(yī)生的生產(chǎn)力，醫(yī)生們將堂堂正正地靠自己的醫(yī)術(shù)獲取較高的收入，回扣將慢慢成為歷史，從而破除壟斷轉(zhuǎn)型的人為障礙;二是積累幾十年的公立醫(yī)院資源優(yōu)先為本醫(yī)院人員使用，既公平又物盡其用;三是市場機(jī)制充分導(dǎo)入，國家、醫(yī)院、個人的轉(zhuǎn)型成本均最低。

二是大力發(fā)展民營醫(yī)院。如果沒有公立醫(yī)院的改革基礎(chǔ)，靠現(xiàn)有的民營醫(yī)院與高度壟斷的公立醫(yī)院競爭，曠日持久，沒有盡頭。如果大量引進(jìn)外資，又有“寧給洋人，不贈家奴”的公平缺失，難以平衡各方利益。有了以上公立醫(yī)院的改革基礎(chǔ)，數(shù)百萬生產(chǎn)力得到釋放的公立高水平醫(yī)生將是民營醫(yī)院的主力，而不是障礙，有他們?yōu)橹黧w的競爭，將為政府購買醫(yī)療服務(wù)提供充分高技術(shù)的競爭，各種服務(wù)價格和質(zhì)量會處于較好的水平。

其二，廢除招標(biāo),將正常藥品價格回歸市場!

一是廢除招標(biāo)。鑒于藥品集中招標(biāo)采購實施十多年來，已經(jīng)完全異化成了政府降價的工具，并沒有達(dá)到政策的基本目標(biāo)，而且對業(yè)界危害巨大，必須立即廢除!

二是建立全國藥品交易平臺，由第三方機(jī)構(gòu)或政府構(gòu)建，政府監(jiān)管，買賣雙方在平臺上平等交易。

據(jù)此，在政府主導(dǎo)下，采取大膽而果斷的解放醫(yī)生、分權(quán)到人的公立醫(yī)院改革方案，一舉打破了公立醫(yī)院的高度壟斷，釋放所有醫(yī)生的生產(chǎn)力，以最低的轉(zhuǎn)型成本建立全國統(tǒng)一的醫(yī)療市場;廢除藥品集中采購后，藥品價格完全由市場決定，藥品統(tǒng)一市場得以建立。政府主導(dǎo)市場建構(gòu)、市場監(jiān)管、資金籌措，在充分競爭的情況下，可以購買到價格合適、服務(wù)優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。