【摘要】目的:探討在內鏡輔助下微創治療顱內血腫的手術方法。方法:在內鏡輔助下微創治療顱內血腫18例。結果:治療慢性硬膜下血腫10例，硬膜外血腫4例，高血壓腦出血4例，術后均恢復良好，無感染，無出血，無死亡。結論:內鏡治療顱內血腫是安全的、可靠的，但選擇好手術的適應證，是保證手術質量和成功的關鍵。

【關鍵詞】內鏡;顱內血腫

隨著現代科學技術的發展，神經內鏡儀器設備不斷完善，人們已可以用其來處理越來越多的神經外科疾病。我院從2002年8月開始，結合本單位的實際情況，借助內鏡微創治療顱內血腫取得了一些初步體會。

1、資料與方法

1.1 一般資料 我院于2002年8月～2004年2月應用內鏡手術治療顱內血腫18例，其中男14例，女4例，年齡33～85歲，平均65歲。

1.2 血腫分類 慢性硬膜下血腫10例;硬膜外血腫4例;高血壓腦出血4例。

1.3 手術方法 根據血腫類型，如硬膜外血腫、高血壓腦出血，在局麻下手術，不配合者可加基礎麻醉。先在血腫相應部位的顱骨表面鉆孔，擴大骨窗至直徑2～2.5cm，插入內鏡，邊沖洗邊吸除血腫，術畢置多孔引流管一根，外接消毒手套。根據引流量持續引流24～48h，復查CT血腫<20ml即可拔除引流管。

慢性硬膜下血腫，鉆孔一個，不必擴大骨窗，內鏡下沖洗，如有殘余凝血塊給予吸除，術畢常規引流即可。

1.4 儀器設備 內鏡為杭州好克光電儀器有限公司生產，硬性工作鏡(VE-II型側視式腦室鏡、VE-III型直視式腦室鏡)

2、結果

4例高血壓腦出血術后一年隨訪，偏癱有明顯恢復，肌力達3～4級。4例硬膜外血腫、10例慢性硬膜下血腫術后恢復良好。18例均無顱內感染，無術后再出血，無一例死亡。

3、討論

慢性硬膜下血腫應用傳統的鉆孔沖洗引流術即可達到手術目的，臨床效果也很好，但特殊病例除外(如分隔型血腫)。本組10例慢性硬膜下血腫在內鏡輔助下，觀察8例血腫腔內無特殊變化，血腫包膜內壁光滑，無滲血。1例可見片狀凝血塊附著在血腫包膜內壁上，無法沖洗掉，在內鏡引導下，可輕輕吸除。另1例可見血腫腔內有干絲瓜絡一樣的纖維網狀分隔，但并不完全如Hellwig等所報道的分隔型血腫^①②。借助內鏡可吸除分隔樣組織纖維。

對于硬膜外血腫，從安全角度及內鏡的局限性來講，凡屬急性期硬膜外血腫，尤其是處于腦疝期的病人不適宜用內鏡治療。因為此類病人顱內壓明顯增高(尤其是腦疝病人)，病情不穩定，另外此類血腫還可能存在硬膜或板障內活動性出血的可能，血腫仍處于進展期，生命體征也不穩定，甚至危及生命，故快速減壓徹底清除血腫，才是有效的救治方法，故此期病人仍需行傳統的開顱血腫清除術。本組4例病人均屬血腫亞急性期內(傷后1～2周內)，經前期的治療病人各項生命體征正常，GCS評分13～15分，但CT顯示血腫量>30ml，病人仍有頭痛，需用甘露醇等脫水劑控制顱內壓，如不手術，靠血腫自行吸收需1個月左右，甚至血腫有機化的可能。此期病人復查頭顱CT提示血腫已有部分液化，但無縮小，此時行內腔鏡下手術較適宜，術中見血腫大多呈果醬、果凍狀，易吸除，硬膜不易出血，此手術簡單、安全、血腫清除率高，術后1周即可出院，大大縮短了住院時間，并減少了住院費用。

高血壓腦出血(腦疝病人除外)更是內鏡常用的手術適應證，但術前需準確定位。筆者采用Seeger^③的簡易定位法。內鏡下行血腫清除、引流術，本組有4例。先行小骨窗(直徑2～2.5cm)，將通往血腫腔之間的腦組織打一通道，并將血腫吸除一部分，有一定空間后，再插入內鏡，用生理鹽水邊沖洗邊吸引。當內鏡呈現一片漆黑時，提示內鏡頭端在血腫內;當屏幕上色彩變紅時，提示頭端接近血腫邊緣;當色彩變為橘紅色或黃紅色時或可見血管走行時，提示內鏡已接近腦組織。術中要仔細分辨血腫、血管與腦組織之間的關系，掌握好內鏡近端的縱深感，切忌盲目深入鏡頭，否則易損傷深部組織、血管，引起大出血，導致手術失敗，或者術后傷殘加重及影響術后腦功能的恢復。因此，術中輕柔仔細的操作十分重要。本手術具有微創、可視、減壓充分等優點，是近幾年來高血壓腦出血手術治療的新方法。

由于無合適的病例，在本次研究中未開展對外傷性腦內血腫及急性硬膜下血腫的研究。

選擇好神經內鏡手術的適應證，是開展好這項工作的關鍵。對顱內血腫，不宜都用內鏡，尤其是急性期的外傷性顱內血腫及腦疝期的高血壓腦出血等都不適用內鏡治療。

初期開展此項工作時，要根據手術者的經驗、病人的實際情況、不同的血腫類型，在不同的時期采取不同的治療方法。一切應從病人的安全利益出發，嚴格掌握內鏡的手術適應證，才能保證手術的質量和成功率。

總之，內鏡治療顱內血腫是安全的、可靠的，但也有一定的局限性。

【參考文獻】

[1]HellwingD,KuhnTJ,BauerBL,etal.Endoscopictreat ment of septated chronic subduralhe matoma.SurgNewrol,1996,45(3):272-277.

[2]張亞卓,王忠誠,高鮮紅,等.神經內窺鏡技術的臨床應用.中華神經外科雜志,2000,16(1):3-7.

[3]Seeger W.Microsurgery of the brain.Wein:Springer-Verlag，1980，46-53.