腎盂輸尿管交界處梗阻的治療方法很多,隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展,較多學(xué)者應(yīng)用腹腔鏡進(jìn)行手術(shù)。這種術(shù)式具有腹腔鏡和開放手術(shù)的雙重優(yōu)點(diǎn),是一種創(chuàng)傷小,非常實(shí)用的手術(shù)方式,我院運(yùn)用微創(chuàng)無通道后腹腔鏡下行腎盂整形術(shù)14例,現(xiàn)報(bào)道如下。

一、臨床資料

1.1 一般資料 2003年4月-2004年12月,我們收集需行腎盂整形術(shù)的病例14例,年齡5~36歲,平均年齡17.1歲。術(shù)前均行超聲、IVU檢查,其中1例僅顯示巨大腎積水,未見明顯狹窄部,其余均明確診斷。手術(shù)均行腰腹切口經(jīng)腹外途徑。術(shù)后3~6個(gè)月進(jìn)行B超隨訪,獲得隨訪12例。

1.2 方法 持續(xù)硬膜外麻醉下在第12肋尖至臍連線上作約3~5cm小切口,分離腎周下極脂肪組織暴露腎下極,置入腹腔鏡,找出上段輸尿管,剪去擴(kuò)大過多的腎盂,關(guān)閉腎盂,留1.5~2.0cm最低位腎盂瓣開口,撤去腹腔鏡,直視下切除輸尿管狹窄段,吻合輸尿管與腎盂,置入雙J管1條。

1.3 結(jié)果 本組14例,手術(shù)時(shí)間平均121(100~180)min,所有患者均1~3d拔除引流管,3~4d下床活動(dòng),無并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后住院時(shí)間5~8d,平均5.8d。雙J管一般于術(shù)后3~4周回院拔除。繼后3~6個(gè)月行B超隨訪,獲訪12例,均無中遠(yuǎn)期并發(fā)癥。1例術(shù)后出現(xiàn)尿漏,但1周后自行消失。

二、護(hù)理

2.1 術(shù)前準(zhǔn)備

2.1.1 心理護(hù)理 微創(chuàng)無通道后腹腔鏡下腎盂整形手術(shù)是一種新的手術(shù)方式,患者對(duì)其了解少,因此顧慮較多。術(shù)前1d由洗手護(hù)士、巡回護(hù)士共同深入病房,向患者及家屬介紹手術(shù)的簡要過程及優(yōu)點(diǎn),如手術(shù)時(shí)痛苦小,操作簡便,只有一小切口,不用氣腹,不用全麻(特殊患者除外),時(shí)間短,并發(fā)癥少,費(fèi)用低等,以消除患者及家屬的顧慮及恐懼。

2.1.2 物品準(zhǔn)備 腹腔鏡機(jī)組,內(nèi)窺鏡選用30廣角的硬鏡,除腹部手術(shù)常規(guī)器械物品外,另備小狹深拉鉤2只,16號(hào)針頭,無菌保護(hù)套2只,4-0、6-0可吸收線,銅頭長柄持針器,3倍放大鏡,雙J管1根,花生米1顆,三角紗布1塊,鏡頭用2%戊二醛浸泡30min。

2.2 術(shù)中配合

2.2.1 巡回護(hù)士配合 (1)患者入室后,認(rèn)真核對(duì)確定病變部位,并在病變部位對(duì)側(cè)上肢用靜脈留置針加三通延長管建立靜脈通路。協(xié)助麻醉師完成硬膜外麻醉(兒童加基礎(chǔ)麻醉),本組有1例患者因血小板低而改為靜脈復(fù)合麻醉。(2)正確擺放手術(shù)位置。患者患側(cè)季肋部用軟枕墊高45,健側(cè)腰部用砂袋支撐,以防患者滑落,健側(cè)上肢外展置于托手架上。患側(cè)上肢抬高,用手術(shù)巾包裹放于頭架上并繃帶固定,患側(cè)的下肢窩處墊4cm!4cm海綿墊2塊,使其保持微屈功能位,有利于腹壁肌肉放松。妥善固定導(dǎo)尿管。除手術(shù)區(qū)域外,盡量減少患者軀體暴露。手術(shù)開始時(shí)可將手術(shù)臺(tái)再向健側(cè)傾斜15,以利暴露。(3)接通所有機(jī)器電源及各種管道,測試好腹腔鏡光源亮度和焦距,攝像導(dǎo)線、光纜均用無菌保護(hù)套隔離。巡回護(hù)士將監(jiān)視器擺在手術(shù)床的一側(cè)、主刀醫(yī)生的對(duì)側(cè),助手及持鏡者位于主刀醫(yī)生同側(cè)的上方,調(diào)好角度,便于術(shù)者觀看。(4)切口定位。選擇在腎下極或腎盂輸尿管交界處體表投影水平,最好在術(shù)前于手術(shù)體位下行超聲定位標(biāo)志,以便于直接暴露腎盂輸尿管狹窄處。本組患者在B超定位下8例,其余6例未定位,6例中2例因切口偏移而適當(dāng)延長切口。(5)主刀醫(yī)生撤去腔鏡頭,戴上3倍放大鏡,直視下行腎盂輸尿管的裁剪吻合。因切口短,術(shù)野小,為使吻合口精確對(duì)位,巡回護(hù)士應(yīng)隨時(shí)調(diào)節(jié)無影燈的位置及亮度,并隨時(shí)擦拭鏡片的霧氣,保證手術(shù)順利進(jìn)行。

2.2.2 洗手護(hù)士配合 (1)術(shù)前應(yīng)對(duì)微創(chuàng)無通道后腹腔鏡下腎盂整形手術(shù)做充分了解,熟悉手術(shù)配合步驟,各器械按程序擺放。術(shù)中通過電視屏幕密切關(guān)注手術(shù)進(jìn)程,做到術(shù)中準(zhǔn)確、快速傳遞器械。(2)常規(guī)消毒皮膚后,用手術(shù)刀在患側(cè)12肋尖至臍連線上(或B超定位下)作長約3~5cm的小切口,切開皮膚和腹壁肌層筋膜,用血管鉗及花生米(用紗布折疊起來的小顆粒)鈍性分開肌層至腹膜后間隙,向內(nèi)推開腹膜,從腹膜外剪開腎周筋膜,伸入一手指分離腎周下極脂肪組織,暴露腎下極(如有大量積水可選用16號(hào)針頭接吸引器抽去積水以利手術(shù)操作)。遞小狹深拉鉤,拉開切口,置入腔鏡頭,循腎下極仔細(xì)解剖分離,用長柄電刀止血,找出上段輸尿管及腎盂,在距腎實(shí)質(zhì)約1.5~2.0cm處的腎盂邊緣,裁剪去除擴(kuò)大肥厚的過多腎盂,遞銅頭長柄持針器持4-0可吸收線從腎盂上極開始逐步關(guān)閉腎盂口,留下約1.5~2.0cm左右的最低位腎盂瓣開口作與輸尿管的吻合用。撤去腔鏡頭,主刀者戴上3倍放大鏡,切除輸尿管狹窄段,用6-0可吸收線吻合輸尿管與腎盂,并置入雙J管1條。對(duì)年齡<12歲的兒童,將雙J管經(jīng)腎實(shí)質(zhì)或腎盂引到腹外,以利于拔管。

吻合口旁置入橡膠引流管1根。清點(diǎn)器械、紗布、縫針無誤后,逐層縫合腎周脂肪囊及切口。

三、討論

微創(chuàng)無通道后腹腔鏡下行腎盂整形術(shù)與完全腹腔鏡下行離斷式成形術(shù)相比,其優(yōu)點(diǎn)表現(xiàn)在:(1)手術(shù)時(shí)間較腹腔鏡明顯縮短,創(chuàng)傷小。術(shù)中只有一個(gè)小切口,不需要?dú)飧埂?2)操作簡便,技術(shù)要求低,避開其最困難的腹腔鏡下輸尿管與腎盂吻合,將此步驟改為開放性直視下進(jìn)行。(3)并發(fā)癥的發(fā)生率低,由于腹腔鏡下行離斷式腎盂成形術(shù)絕大多數(shù)均經(jīng)腹腔途徑且手術(shù)時(shí)間長^①③,必然會(huì)出現(xiàn)更多的腹腔并發(fā)癥,如腸粘連、腸梗阻、高碳酸血癥^④等。而本術(shù)式運(yùn)用了3倍放大鏡作腎盂輸尿管裁剪吻合,在充分保護(hù)輸尿管血供的同時(shí),使吻合口精確對(duì)位,進(jìn)一步減少了吻合口狹窄的并發(fā)癥。(4)顯著降低了醫(yī)療費(fèi)用,只需要硬膜外聯(lián)合麻醉(兒童加基礎(chǔ)麻醉),不用特殊的吻合器,與開放手術(shù)相比,住院日減少。因此該手術(shù)具有腹腔鏡和開放性手術(shù)的雙重優(yōu)點(diǎn)。

手術(shù)配合方面應(yīng)著重注意以下幾點(diǎn):(1)手術(shù)護(hù)士術(shù)前應(yīng)對(duì)手術(shù)有充分的了解,熟悉儀器性能、操作步驟。術(shù)中注意對(duì)儀器的觀察,隨時(shí)調(diào)整。(2)本術(shù)式因切口小,部位深,在使用電刀止血和游離組織時(shí),為了防止電刀頭過長灼傷周邊組織,需套一段硅膠管在電刀頭上,使前端露出5mm左右^⑤。(3)因吻合腎盂輸尿管時(shí),縫線較細(xì),針較小,位置較深,因此要選擇精細(xì)、長柄、咬合好、無脫扣的銅頭持針器,保證吻合順利進(jìn)行。(4)為避免攝像鏡頭進(jìn)入體內(nèi)遇熱附氣和術(shù)中攝像鏡頭上沾有凝固的碳化組織,影響視野的清晰度而延誤手術(shù),在手術(shù)開始及手術(shù)視野模糊不清時(shí),用碘伏棉球擦拭攝像鏡頭,以提高視野的清晰度。(5)在撤去腹腔鏡,巡回護(hù)士幫助主刀醫(yī)生佩戴放大鏡時(shí),動(dòng)作幅度不可過大,以免污染手術(shù)野。

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