除了按病種付費，醫(yī)保支付改革還在醞釀監(jiān)管體系的重大變革。

2018全國兩會開幕伊始，全國政協(xié)委員、農工黨中央常委戴秀英介紹，要控制醫(yī)療費用過快增長，國家醫(yī)保醫(yī)師制度勢在必行。據(jù)戴秀英調研，目前，北京、上海、天津等多個醫(yī)保統(tǒng)籌地區(qū)的醫(yī)保基金管理部門，已有較為成熟的醫(yī)保定點醫(yī)院執(zhí)業(yè)醫(yī)師處方行為管理實踐，目前，亟待建立全國性的統(tǒng)一制度規(guī)范。

乳酸菌悉，國家醫(yī)保醫(yī)師制度已納入人社部推進三醫(yī)聯(lián)動，加快醫(yī)療支付改革的行動日程。人社部部長尹蔚民認為：完善醫(yī)保服務協(xié)議，醫(yī)保基金要同時對醫(yī)療機構和處方醫(yī)生形成激勵和約束作用。

控制醫(yī)療費用過快增長

先要管好醫(yī)生手中的“筆”

戴秀英的本職是醫(yī)生，已連續(xù)四屆當選全國政協(xié)委員。今年全國兩會，她的重點提案是“建議盡快建立國家醫(yī)保醫(yī)師制度”。

“人生了病，到醫(yī)院找醫(yī)生看病，花多少錢都是需要的，但怎么看病，做什么檢查、接受什么治療、吃什么藥，都由醫(yī)生作主導。”戴秀英說，這個時候醫(yī)生既是醫(yī)療服務的提供者，又是醫(yī)療服務消費的主導者，由于醫(yī)學的專業(yè)性和信息的不對稱，患者對自己疾病的診療幾乎沒有選擇，完全由醫(yī)生說了算。要想控制醫(yī)療費用的過快增長，就要管好醫(yī)生手中這支“筆”。

戴秀英認為，建立醫(yī)保醫(yī)師制度，就是醫(yī)療保險人與醫(yī)生通過訂立契約，為參保人提供合理必要醫(yī)療服務的一種制度安排，世界各國廣泛采用，在我國現(xiàn)行醫(yī)保制度全民覆蓋的體制下更有必要。

醫(yī)保協(xié)議監(jiān)測到人已有實踐

但缺乏規(guī)范 亟待國家制度

“醫(yī)保醫(yī)師制度是醫(yī)保管理賴以健康運行的核心機制，是醫(yī)保管理制度的一項創(chuàng)新之舉，是亟待建立和完善的重要制度。”戴秀英介紹，目前，為加強醫(yī)保基金管理、規(guī)范醫(yī)療行為，上海、北京、天津、江西、吉林、山東等地相繼建立起醫(yī)保定點醫(yī)院執(zhí)業(yè)醫(yī)師管理制度，我國的醫(yī)保基金監(jiān)管已由原來的定點醫(yī)療機構延伸至每位執(zhí)業(yè)醫(yī)師，從源頭上管住執(zhí)業(yè)醫(yī)師手中筆，在實踐中有效的控制了部分醫(yī)療費用不合理上漲。

戴秀英強調，醫(yī)保醫(yī)師制度，對完善醫(yī)院監(jiān)管體系，規(guī)范職業(yè)醫(yī)生的醫(yī)療行為，督促其真正成為醫(yī)保基金的“第一守門人”;對提高醫(yī)院管理水平，幫助醫(yī)院切實用好醫(yī)保資金，維護患者合理診療負擔意義重大。

但同時，調研發(fā)現(xiàn)：各地目前實踐的醫(yī)保定點醫(yī)院執(zhí)業(yè)醫(yī)師管理，是各自為政的主動性探索，規(guī)范性較差，考評內容不統(tǒng)一。戴秀英建議：國家醫(yī)療、醫(yī)保管理部門應在總結各地探索經驗的基礎上，把對醫(yī)保定點醫(yī)院執(zhí)業(yè)醫(yī)師的處方考評工作制度化，制定實施醫(yī)保醫(yī)師制度的指導意見，并上升為統(tǒng)一的社會基本醫(yī)療保險基礎性管理制度，在全國推廣落實。

人社部積極回應

逐步將醫(yī)保監(jiān)管從醫(yī)院延伸到醫(yī)生

乳酸菌從人社部了解到，建立醫(yī)保醫(yī)師制度，已經納入醫(yī)保支付改革的必要措施，列入三醫(yī)聯(lián)動日程。

近兩年，人社部即將開始按照推進三醫(yī)聯(lián)動的部署，在全國范圍內籌建醫(yī)保醫(yī)師庫，推行醫(yī)保醫(yī)師約談工作機制，加強醫(yī)保對醫(yī)療服務行為事前、事中監(jiān)管，逐步將醫(yī)保對醫(yī)療機構服務的監(jiān)管延伸到對醫(yī)務人員醫(yī)療服務行為的監(jiān)管。

下一步，將積極適應信息化發(fā)展，大力挖掘和利用醫(yī)保大數(shù)據(jù)，全面推廣醫(yī)保智能監(jiān)控，強化醫(yī)保經辦機構能力建設，提升醫(yī)保管理服務水平。

早在2016年10月，人社部尹蔚民部長在《人民日報》發(fā)表署名文章，闡述醫(yī)保支付機制是醫(yī)保制度最核心的機制，是維護基金安全的重要制度設計，具有利益調節(jié)、資源配置、成本控制、激勵創(chuàng)新等功能;介紹人社部將通過加強醫(yī)保基金預算管理，進一步完善醫(yī)保服務協(xié)議管理，建立科學合理的醫(yī)療服務質量評價和指標體系。“以此，讓醫(yī)保既保群眾健康，又促行醫(yī)規(guī)范，激勵醫(yī)療機構加強自我管理，發(fā)揮醫(yī)保對醫(yī)療機構和醫(yī)務人員的激勵與約束作用。”

無疑，醫(yī)保基金對醫(yī)療服務費用監(jiān)管從醫(yī)院到醫(yī)生的前置延伸，將進一步規(guī)范醫(yī)生處方行為，壓縮不合理用藥的生存空間。

結合目前已在全國穩(wěn)步推進的按病種付費改革，對藥企來說，比藥品是否進入醫(yī)保目錄更需要關注的是：藥品能否擁有穩(wěn)定的安全性、有效性、臨床必需性(不可替代性)評價證據(jù)，能否進入各大醫(yī)院用以和醫(yī)保部門進行支付標準談判的(病種)臨床治療路徑。

【來源：健識局】