“中國建立分級診療制度的必要性是有的，但從目前各地試點的情況來看，中國建立分級診療制度還有很多制約瓶頸，導致可行性較弱。”10月18日，在北京協和醫學院、清華大學公共管理學院和哈佛大學公共衛生學院主辦的第四屆中美健康峰會上，國家衛生計生委醫政醫管局醫療資源處處長焦雅輝認為，如果中國能夠建立一個分級診療制度，就可以說中國醫改已經取得成功。

據悉，開展分級診療是深化醫改的重要內容之一。新一輪醫改啟動以來，中國一直把建立完善分級診療模式，積極推進全科醫生與居民契約服務，選擇部分城市開展基層首診試點工作作為公立醫院改革的一項重要抓手，但試點效果還不盡如人意。

基層首診很難落實是中國開展分級診療的一個最重要的制約瓶頸。焦雅輝坦言，只有讓老百姓信任基層，自覺地選擇基層來看病，才能為形成分級診療格局打下重要基礎。如果只是簡單通過行政命令的手段強迫老百姓去基層看病，效果會適得其反。

為此，“中國目前正在努力通過各種各樣的政策、措施和工作，創造一些基本條件，增加中國建立分級診療制度的可行性。這其中就包括基層首診。”焦雅輝透露，今年年底，中國將會出臺一份關于建立分級診療的文件，目前該文件正在逐步完善當中。

不同層級的服務價格未有效拉開

根據各個地方的試點經驗來看，中國建立分級診療制度的可行性還比較弱。焦雅輝分析，首先是中國醫療資源總體不足，在城鄉之間、區域之間的分布不均衡，醫療機構功能定位沒有得到落實。

焦雅輝解釋，從醫療資源總量來看，我國千人口醫師數、護士數和床位數分別為2.06、2.05、4.55，總體仍然低于世界主要發達國家，與一般發展中國家相當。從地域分布來看，東部地區11個省份擁有三級醫院852家，中、西部地區20個省份有三級醫院928家，北京、上海、廣東等東部發達地區明顯高于中西部地區。對比城鄉差距來看，2012年城市每千人口執業醫師為3.19人、注冊護士為3.65人，而農村分別為1.4人、1.09人。

從診療人次來看，中國似乎已經形成了一個分級診療的初級格局。據悉，2013年，中國的診療人次(不含港澳臺)已經突破了70億，其中基層醫療衛生機構的診療人次有43.24億人次。焦雅輝表示，“如果進一步分析就會發現，其實中國醫院門診診療人次的含金量不高，常見病多發病占了門診的絕大部分，這些都需要下放到基層。”

其次，中國的醫療服務定價不合理，不同層級醫療機構的服務價格差距未有效拉開，經濟杠桿作用不明顯。焦雅輝指出，此外，不同級別醫療機構支付差別不大，沒有建立針對醫聯體的打包支付制度，雙向轉診的經濟激勵不足。“這和老百姓有無序就醫的習慣及對基層醫療機構不信任有關。”

國外借鑒：優秀的全科醫生做保證

除了中國，世界上其他國家有成功建立分級診療制度的經驗。焦雅輝坦言，“歸納英國、德國、美國等國家分級診療制度，我們不難發現，這些國家的分級診療之所以能夠順利開展，是因為他們依托國家立法或嚴格的醫療保障制度，有嚴格的控費措施和優秀的全科醫生做質量保證。

焦雅輝繼續介紹，從法律保障來看，像英國是全科醫生首診制實施最嚴格、最徹底的國家。英國《國家衛生法》規定，居民就近選擇全科醫生注冊登記并接受連續性治療，非急診患者必須經過全科醫生轉診才能進入醫院接受進一步的治療。

焦雅輝表示，德國也通過國家立法保證全科醫生首診制度的實施，約束患者必須接受全科醫生的首診。德國《健康保險法》規定，居民就診必須先找社區家庭醫生。美國實施的管理保健模式以經濟激勵的方式，即主要通過起付線和共付保險來調整居民就診的自付費份額，引導居民選擇計劃制定的家庭醫生處就診。

同時，這些國家都有嚴格的控費措施。焦雅輝介紹，美國的商業健康保險多以DRGs作為管理和報銷的依據，明確規定各種疾病的住院指征和時間周期，使雙向轉診合理而流暢。澳大利亞政府支持并控制衛生費用開支也是雙向轉診體系建立的基礎，醫院的預算采取包干制，因此各個醫院不斷減少床位并盡可能壓縮住院日以節約費用，從而保證患者的下轉渠道暢通。

此外，上述國家都有優秀的全科醫生作為質量保證。焦雅輝指出，這些國家都建立比較完善的全科醫學終身教育體系，包括全科醫學的高等醫學院教育、畢業后教育和繼續教育。全科醫生主要通過畢業后醫學教育的規范化培訓來培養，其繼續醫學教育與執業再注冊緊密聯系。

“這些國家還對全科醫生規范化培訓實行統一的培訓標準、統一的考試內容、統一頒發證書的‘三統一’制度。”焦雅輝表示，與此同時，上述國家還完善全科醫生的薪酬激勵機制，全科醫生收入在社會平均工資3~5倍左右。