【關鍵詞】 重度子宮內膜異位癥 腹腔鏡手術 臨床評價

Efficacy of video laparoscopy in the treatment of 121 severe pelvic endometriosis

Yalkun•muhanmad, LIU Kaijiang, LIU Qing, et al

(Department of Obstetrics and Gynecology, Affiliated Tumor Hospital, Urumqi 830011, China)

Abstract: Objective: To evaluate the efficacy of laparoscopy in the treatment of severe pelvic endometriosis. Methods:　A total of 121 patients with endometriosis (RAFS stage Ⅲ～Ⅳ) treated with laparoscopy were analyzed retrospectively, 67 patients are stage Ⅲ, 54 patients are stage Ⅳ. Results: All 121 patients were successfully treated by laparoscopy. The laparoscopic surgery included unilateral cystectomy in 46 cases, adnexectomy in 31 cases, remaining ovaries in 35 cases, radical surgery in 9 cases. The operating time was 15～100 min, 30～126 min, 40～120 min， mean of 61.97 min, 77.14 min, 81.11 min. The bleeding volume was 5～150 ml， 10～100 ml, 40～150 ml, mean of 65.78 ml， 59.86 ml, 100.56 ml. No serious complication occurred. In the 92 cases followed up, 31 out of 51 patients with dysmenorrhoea completely released from the symptoms and 11 improved, the effective rate is 82.3%. 21 out of 45 infertile patients were impregnated, the cumulative pregnancy rate was 46.7%. Conclusions: Laparoscopic operations, characterized by minimal invasion, rapid postoperative recovery and clinical efficacy, can be used in the treatment of pelvic endometriosis, especially associated with infertility.

Key words: laparoscopic operation; severe endometriosis; infertility

子宮內膜異位癥(內異癥)是一種常見的婦科良性腫瘤，在生育年齡的女性中發病率為10%～15%，近年仍呈上升趨勢。隨著腹腔鏡在婦科領域的廣泛應用，腹腔鏡下檢查+活檢成為診斷和治療內異癥的金標準，而重度內異癥因病變廣泛、粘連嚴重、解剖結構異常而成為腹腔鏡手術的難點，本文回顧性分析比較了我院自2004年5月～2008年5月腹腔鏡下治療子宮內膜異位癥共540例，其中重度子宮內膜異位癥(RAFS分期ⅢⅣ期)121例，現報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料2004年5月～2008年5月，新疆醫科大學附屬腫瘤醫院540例子宮內膜異位癥患者經腹腔鏡治療，其中Ⅲ期、Ⅳ期重度卵巢型內異癥患者121例為研究對象，平均年齡36歲(最小20歲，最大49歲)。均有術中按RAFS分期[1](美國生育學會1985年修訂評分標準)進行臨床評分及分期：Ⅲ期67例，Ⅳ期54例。

1.2手術方法所有患者均用氣管插管靜脈復合麻醉，采用頭低腳高15～20°膀胱截石位，安放舉宮器，臍部10 mm Trocar穿刺，置入鏡頭，常規取2、3、4穿刺孔[2]。先探查盆腔，按照RAFS分期，首先檢查子宮直腸窩，雙側輸卵管，雙側卵巢，腹膜表面,膀胱反折腹膜，子宮體等。

1.2.1粘連分離及病灶電燒重度內異癥病例中，大多數患者子宮直腸窩封閉，除內異癥囊腫粘連與子宮后壁外，腸管的粘連也占了很大一部分。對于卵巢囊腫的分離，可采用鈍性分離的方法，將粘連的卵巢或輸卵管自子宮后壁撕剝。對于膜狀、條索狀或薄而無血管的粘連可用單極電鉤處理，但對于致密的粘連，應該盡量避免電鉤分離。粘連致密的腸管，可采用超聲刀進行分離，超聲刀具有分割和止血的作用，并且對周圍組織的損傷極小，不易損傷到輸尿管、腸壁等脆弱臟器。對不孕癥者,在做粘連松解術后,行輸卵管通液術,觀察輸卵管通暢度。

1.2.2單純囊腫剝除對直徑<3 cm的異位囊腫,分離周圍粘連后,卵巢表面電凝或直接剪開卵巢達囊腫壁,分離卵巢與囊腫,必要時穿刺囊腫,吸出巧克力囊液 ,將囊壁剝下。對直徑≥3 cm的異位囊腫,盡可能分離周圍粘連后,根據欲保留卵巢的大小,將部分卵巢及囊壁切除,卵巢切緣不縫合卵巢成型。

1.2.3單附件切除者Liga Sure處理切斷單側卵巢骨盆漏斗韌帶、卵巢固有韌帶及輸卵管峽部。

1.2.4根治性手術Liga Sure處理切斷患側的骨盆漏斗韌帶，圓韌帶，保留卵巢側的卵巢固有韌帶、輸卵管峽部及圓韌帶，雙側附件切除者則切斷雙側骨盆漏斗韌帶。Liga Sure處理雙側側闊韌帶至其根部，暴露出雙側子宮峽部的子宮動靜脈，雙極電凝電凝子宮血管后，切斷，超聲刀沿宮頸管向下切斷雙側主韌帶，沿舉宮杯環形切開陰道穹窿，同時切斷雙側骶韌帶，標本自陰道取出，腹腔鏡下連續扣鎖縫合陰道壁。術畢均用生理鹽水反復沖洗盆腔,徹底止血,常規放置透明質酸鈉防止盆腔粘連。

1.3術后治療及隨訪保留生育功能手術或卵巢功能手術的患者，若無生育要求，則術后使用4～6個月曲普瑞林注射液3.75 mg，皮下注射，每28天一次或口服孕三烯酮,一周兩次，2.5 mg/次，口服4～6個月。根治性手術患者未使用藥物。術后采用門診隨訪及電話隨訪的形式，術后1、3、6個月隨訪3次，后每半年隨訪一次，至術后3年。隨訪率達76% 。

2結果

121例重度內異癥患者通過腹腔鏡成功完成手術, 46例行卵巢子宮內膜異位囊腫剝除術(單側19例,雙側12例), 異位病灶電凝或內凝術61例,同時行粘連松解術42例,輸卵管通液術47例,雙側輸卵管通暢23例,單側通暢18例,雙側阻塞6例。

2.1手術情況121例患者中，行保留生育功能手術者77例，其中單純囊腫剝除者46例，單附件切除者31例;保留卵巢功能手術(全子宮+單附件切除)35例;根治性手術(全子宮+雙側附件切除)9例，三種手術手術時間分別為15～100 min、30～126 min、40～120 min，平均分別為61.97 min、77.14 min、81.11 min。術中出血量分別為5～150 ml、，10～100 ml、40～150 ml，平均分別為65.78 ml、59.86 ml、100.56 ml。術后有45例體溫升高,其中高于38℃1例,均于術后2～3 d恢復正常。術后24 h內恢復正常飲食及起床活動,術后住院3～5 d,于術后1～2周恢復正常工作,本組無嚴重并發癥發生。

2.2妊娠情況121例患者中，行保留生育功能手術者77例,其中有生育要求的45例中11例妊娠,妊娠率24.2%。

2.3隨訪情況121例重度子宮內膜異位癥患者隨訪3年,痛經51例中31例痛經癥狀消失,11例明顯減輕,總有效率為82.3%。

3討論

內異癥是目前常見的婦科疾病之一,近年發病率明顯的升高。文獻報道,在婦科剖腹手術中,約有5%～15%患者發現此病;因不孕癥而行腹腔鏡檢查的患者中, 12%～48%有內異癥存在[3]。對內異癥的治療采用手術的方法，祝育德等[4]對腹腔鏡手術和開腹手術治療卵巢子宮內膜異位囊腫的兩種術式進行比較,結果表明,從手術出血量、術后恢復時間及手術并發癥發生率等方面,腹腔鏡優于開腹手術。腹腔鏡下手術治療和診斷子宮內膜異位癥已成為公認的標準治療方案。

3.1重度內異癥腹腔鏡下行根治性手術的安全性子宮內膜異位癥的腹腔鏡手術是分離腸管與直腸窩粘連的安全有效工具，此法分離子宮直腸窩具有安全、高效等優點[5]。對于痛經嚴重或需要切除子宮的患者，應該分離粘連至骶韌帶以下，目的是可切除骶韌帶病灶或切斷骶韌帶。本組121例重度內異癥行腹腔鏡手術當中行保留生育功能手術者77例，其中單純囊腫剝除者46例，單附件切除者31例;保留卵巢功能手術35例;根治性手術9例。沒有出現嚴重手術并發癥,因此腹腔鏡手術治療重度內異癥是安全、有效的。

3.2重度內異癥腹腔鏡手術對不孕的治療效果腹腔鏡手術是內異癥合并不孕的首選治療方法。手術不僅可以去除病灶、分離粘連、恢復解剖,而且術中使用大量生理鹽水沖洗, 常規放置透明質酸鈉防止盆腔粘連,可去除盆腔局部對精子、卵巢和受精卵有毒害作用的免疫因子及自由基等,有助于生育。研究表明,腹腔鏡可明顯提高輕中度內異癥不孕患者的妊娠率[6]。本組中患者術畢均用生理鹽水反復沖洗盆腔,有生育要求的45例中21例妊娠,妊娠率46.7%。

3.3重度內異癥腹腔鏡手術對痛經和盆腔疼痛的治療效果內異癥的疼痛與局部前列腺素升高、盆腔血管擴張、經血逆流、粘連牽扯、異位囊腫囊內出血或破裂及病灶浸潤度有關[7]。腹腔鏡去除內異癥病灶,可有效緩解疼痛。本組51例痛經者治療后痛經癥狀消失31例,明顯減輕11例,總有效率為82.3%。我們體會腹腔鏡手術治療重度子宮內膜異位癥安全、有效、恢復快,尤其對合并不孕癥患者,既可明確診斷,又可同時治療,提高妊娠率。同時術后使用4～6個月曲普瑞林注射液3.75 mg，皮下注射，每28天一次或口服孕三烯酮一周兩次，2.5 mg/次，口服4～6個月,可有效提高治療效果。

【參考文獻】

[1]樂杰.婦產科學[M].第7版.北京:人民衛生出版社,2008: 329.

[2]連利娟.林巧稚婦科腫瘤學[M].北京:人民衛生出版社,2001:103104.

[3]樂杰.婦產科學[M].第5版.北京:人民衛生出版社,2008: 325332.

[4]祝育德,楊燕生,謝菲,等.腹腔鏡與開腹手術治療卵巢子宮內膜異位囊腫的比較[J].中華婦產科雜志, 1998, 33: 374376.

[5] 周應芳.腹腔鏡手術在子宮內膜異位癥中的應用[J].中國實用婦科與產科雜志, 2007, 23(8): 589591.

[6]Jacoson TZ, Barlow DH, Koninckx PR, et al. Laparoscopic surgery for associated with endometriosis[J]. Cochrane Database Syst Rev,2002, 10: 398406.

[7]Wood AJJ. Treatment of endometriosis[J]. N Engl J Med, 2001, 12:266270.