【關鍵詞】 鼻竇炎 鼻息肉 慢性病 內窺鏡手術 治療 綜述文獻

慢性鼻竇炎伴鼻息肉是以鼻塞、流膿涕、嗅覺障礙、頭痛等為主要癥狀的耳鼻咽喉科常見疾病和多發病。常因反復發作或久治不愈而影響患者的生活質量，甚至導致鼻眶和鼻顱并發癥，影響生命，給患者的生活和工作帶來很大的影響。目前，隨著鼻內鏡手術(ESS)的廣泛開展和技術、設備的逐漸成熟其對慢性鼻竇炎的臨床治愈率已達到80%～90%，但仍有10%～20%患者術后恢復不理想或復發，有報道稱慢性鼻竇炎鼻息肉患者經鼻內鏡手術后復發率仍達2.5%～30.0%[1，2]。其原因為術后術腔黏膜轉歸階段中發生的新生病變，如囊泡、肉芽、息肉再生等，以及變態反應因素導致的黏膜水腫，最終使病變再發。因此，完成了鼻內手術只能認為是整個治療過程的開始，手術治療和術后處理是鼻內鏡治療慢性鼻竇炎、鼻息肉的兩個不可分隔的、非常重要的步驟[3]，術后綜合治療能直接影響到手術效果[4]。對此，在術后綜合治療中，許多學者在尋求有效、理想的治療措施以促進創面上皮化，防止病變復發方面作了很多研究，并已取得很好的療效，現將其綜述如下。

1 西醫西藥

鼻內鏡手術的靈魂是黏膜上皮化,術后被保留下來的病變黏膜功能的恢復,需要合理和有效的術后綜合治療。許庚等[5，6]觀察術腔創面愈合過程大致經歷3個階段，并提出了各個階段的處理原則和用藥規范，這對提高療效有著十分重要的意義。特別是術后患者的用藥、術腔的處理為術后治療中的一個非常重要環節，越來越多的學者開始關注這個問題，并對此進行了深入的探討。一致肯定了術后定期術腔清理、局部給藥、全身用藥及術腔沖洗4方面規范化治療對于鼻內鏡術后的重要性，這4方面共同作為鼻內鏡術后處理規范的綜合治療，缺一不可。對于這4方面的具體操作及用藥，西醫工作者作了許多相關研究。

1.1 術腔清理

鼻內窺鏡手術后術腔處理非常重要，術后鼻腔的妥善處理與手術療效密切相關。胡競敏等[7]將70例慢性鼻竇炎鼻息肉患者術后第4天進行第1次鼻腔清理,術后第1個月每周清理1次,第2～3個月每2周清理1次，第4～6個月每月清理1次,隨訪至少6個月至術腔基本上皮化，結果總有效率為94.3%。喻國東等[8]將鼻內鏡手術的慢性鼻竇炎鼻息肉患者308例(530側),除了42例(68側)患者的隨訪觀察過程不規則外,其余266例(462側)均進行了規律的隨訪與術腔清理。比較分析兩組病例不同隨訪經歷對疾病恢復過程的影響。結果經歷規律、定期、及時復查處理的患者中,僅15例(27側)出現息肉復發,其余均治愈;未經定期復查的患者中,37例(57側)發生鼻腔粘連,26例(32側)息肉復發,31例(54側)竇口引流不暢。劉峻柏[9]就45例鼻內窺鏡手術后術腔處理術：鼻腔紗條抽出后2 d內對術腔不作清理,只滴入呋麻液。從第3天開始進行徹底的術腔清理,清除凝血塊、分泌物和痂塊,用氯霉素生理鹽水反復沖洗術腔,上頜竇每2 d沖洗1次,1周后術腔基本清潔,患者出院。出院后的定期處理:第1個月,每周返院作清理1次;第2個月,在局麻下行鼻內窺鏡換藥,重點處理黏膜水腫樣囊泡及殘留息肉,粘連;第3個月起,患者每3周返院復查1次內窺鏡檢查直至術腔完全上皮化為止。全部病例都已隨訪1～2年。出現囊泡、肉芽、息肉、粘連等黏膜病變時間:2周之內7例(15.55%),3～4周到3例(6.66%),5～6周11例(24.44%);術腔完全上皮化時間:2周之內1例(2.23%),3～4周2例(4.44%),5～6周5例(11.11%),7～8周9例(20.00%),9～10周到20例(44.44%),13～16周2例(4.44%),17周以上未上皮化6例(13.33%)。

1.2 局部給藥

局部給藥可以使藥物直接作用于病灶，給藥方式絕大部分為糖皮質激素藥物噴鼻，目前也有霧化吸入的報道。

1.2.1 噴鼻

局部糖皮質激素的應用可以減輕術腔黏膜水腫，增加局部抗炎，促進黏膜恢復，防止或延緩息肉的復發，同時可以降低內服激素帶來的不良反應，因此，在臨床上普遍應用。田省霞等[10]隨機將300例慢性鼻竇炎鼻息肉患者分為治療組和對照組,治療組168例,對照組132例,治療組術后局部應用糖皮質激素。結果:隨訪6～12月,治療組168例中治愈152例(90.5%),好轉12例(7.1%),復發4例(2.4%),總有效率為97.6%;對照組132例中治愈107例(81.1%),好轉12例(9.1%),復發13例(9.9%),總有效率為90.2%。兩組差異有統計學意義(P<0.05)。俞晨杰等[11]將27例慢性鼻竇炎伴鼻息肉2型3期或3型患者,采用雙側鼻腔自身對照,常規選取左側鼻腔為普米克令舒治療組,右側鼻腔為對照組。手術結束前,用含普米克令舒混懸液的明膠海綿覆蓋術腔。留置篩竇術腔膨脹海綿1周,術后每次換藥予以含普米克令舒混懸液的明膠海綿覆蓋篩竇術腔。記錄患者術腔黏膜的轉歸過程。結果:普米克令舒治療組術后2個月內各鼻竇分泌物逐漸減少,鼻腔黏膜腫脹反應輕,上皮化時間大大縮短,與對照組相比差異有統計學意義(P<0.01)。治療組92.6%的患者達到治愈的標準,療效滿意,但治愈率與對照組85.2%的差異無統計學意義(P>0.05)。嚴達忠等[12]采取隨機地的方法將鼻內窺鏡手術后到門診隨訪的慢性鼻竇炎2、3型患者40例分入試驗組和對照組,試驗組給予氟替卡松噴鼻,對照組為空白對照,隨訪3個月,比較兩組術后臨床癥狀鼻塞、流膿涕及體征鼻腔黏連、術腔黏膜水腫、竇口開放的恢復程度有無差異。結果慢性鼻竇炎內窺鏡術后的鼻塞、流膿涕、鼻腔粘連的恢復程度,在試驗組與對照組之間差異無顯著性(P>0.05),但術腔黏膜水腫、竇口開放的恢復程度,在試驗組明顯優于對照組(P<0.01)。閻萍等[13]對30例鼻竇炎、鼻息肉患者行內鏡鼻竇手術,術后定期隨訪,行內鏡下術腔護理、鼻竇沖洗和糖皮質激素雷諾考特鼻內局部應用,觀察臨床療效。結果術后3個月,25例鼻腔、鼻竇已干燥、上皮化;術后6個月,28例鼻腔、鼻竇已干燥、上皮化,鼻塞、頭痛均消失。4例伴變應性鼻炎者,鼻腔有少許分泌物;10例嗅覺障礙者中3例無改善。于睿莉等[14]通過對觀察鼻黏膜中轉化生長因子β1和膠原3的表達認為,慢性鼻竇炎鼻息肉內鏡術后鼻腔黏膜發生組織重塑,術后妥善應用糖皮質激素對抑制重塑,促進黏膜上皮化,預防復發十分重要;術后隨訪不應少于3個月或更長。李華斌等[15]認為在變應性真菌性鼻竇炎的術后治療中,鼻腔局部應用的皮質類固醇激素可以持續3個月以上,達到消除鼻竇水腫和改善機體特應性免疫狀態的目的。Marple[16]總結了導致手術治療失敗的主要原因,認為局部皮質類固醇激素如輔舒良等的應用,可以改善機體的特應性免疫狀態。

1.2.2 霧化

石堯機等[17]發現鼻內鏡術后C組(115例)用沐舒坦、生理鹽水霧化吸入,較A組(生理鹽水組122例)及B組(生理鹽水、慶大霉素α2糜蛋白酶、地塞米松組108例)療效好。在癥狀和體征的1級愈合率上分別為55.7%和60.0%,均顯著高于A、B組(P<0.05)。甄宏韜等[18]將60例慢性鼻竇炎患者隨機分為治療組(30例)和對照組(30例),采用2種不同的給藥方法,從術后第2周始,治療組用布地奈德混懸液普米克令舒2 mL(1 mg),接氧氣動力泵進行術側鼻腔、鼻竇的霧化吸入治療,每天1次,連續3周;對照組用布地奈德鼻噴霧劑雷諾考特噴鼻,每天1次。兩組患者除上述給藥方式不同外,其他的圍術期常規治療均相同。鼻內鏡下觀察并記錄每例患者術腔上皮化的時間。結果治療組術腔平均上皮化時間為(5.333 3±0. 994 2)周,對照組術腔平均上皮化時間為(6.666 7±1.347 6)周,兩組比較差異有統計學意義。證明普米克令舒接氧氣動力泵,進行術側鼻腔、鼻竇的霧化吸入治療,有明顯促進術腔上皮化和縮短療程的作用。施曉勤等[19]對行鼻內窺鏡鼻竇手術的慢性鼻竇炎、鼻息肉1型2期和2型2期患者共240例隨機分為兩組,治療組和對照組各120例。兩組均靜脈應用抗生素,清理鼻腔,使用滴鼻劑,治療組加用鼻霧化吸入。隨訪6個月,進行療效評估。結果治療組總有效率為93.5%,對照組為75.0%,兩組差異有非常顯著意義(P<0.01)。顯示鼻內窺鏡術后霧化吸入能起到提高治愈率、縮短病程的作用。

1.3 全身用藥

鼻內鏡手術為鼻腔鼻竇黏膜的良性轉歸，恢復鼻腔、鼻竇的通氣和引流功能創造有利的條件。但是竇腔黏膜的慢性炎癥并沒有因手術而消除，因此，術后常規口服抗生素、類固醇激素。對于抗生素的應用許多學者作了相關研究。左可軍、史劍波等[20]實驗研究認為，慢性鼻竇炎的菌種分布廣泛，以需氧菌感染為主，菌株耐藥現象嚴重，宜先對每個病例進行細菌培養和藥物敏感試驗，然后根據致病菌特點和藥物敏感試驗結果針對性地選擇抗生素，劑量與療程宜1周，應有效保證，以減少耐藥發生。如情況不允許，宜選擇對革蘭陽性和陰性需氧菌均有較高抗菌活性的廣譜耐內酸胺酶類抗生素，如頭胞唆肪、阿莫西林克拉維酸等以覆蓋致病菌。李源等[21]認為中國鼻竇炎致病菌中,產β內酰胺酶的菌株約占1/3,目前多選用口服2代頭孢霉素,如頭孢呋辛、頭孢克羅或羅紅霉素、阿奇霉素等大環內酯類藥物;必要時應行鼻竇分泌物和組織細菌培養,應用對細菌敏感的抗生素,疑有厭氧菌感染時,同時加用甲硝唑或替硝唑;術后3～5周如鼻黏膜和術腔黏膜腫脹嚴重時,仍可同時短期加用口服的類固醇激素,以促使黏膜水腫的盡快減輕或消退[8]。蔣臘梅等[22]研究顯示，慢性上頜竇炎常表現為厭氧菌和其他細菌的混合感染。因此，針對致病菌給予的抗生素治療,對于控制炎癥,恢復黏膜正常形態和生理功能,提高治療的效果,具有重要的臨床意義;研究中兩組同時用地塞米松,而使用敏感抗生素組療效明顯好于未使用組。敏感抗生素比皮質激素在恢復黏膜形態結構和生理功能上起著更為重要的作用。傅敏儀等[23]研究中對鼻竇炎術后鼻腔長期有分泌物患者，A組局部使用敏感的抗生素及激素生理鹽水沖洗鼻腔,如無細菌感染則單獨使用激素加生理鹽水沖洗,B組使用頭孢二代抗生素口服2周,局部未作沖洗治療。A組19例,有效率為89.47%;B組23例,有效率為60.87%。兩組有效率比較,P<0.05。有研究[24]發現紅霉素小劑量長期療法治療慢性鼻竇炎、鼻息肉療效好,用藥后1～3個月開始見效。這可能與大環內酯類藥物除具抗菌作用外,還具有免疫調節作用有關。胡玉順等[25]研究表明，慢性鼻竇炎鼻內鏡術后全身應用抗生素和類固醇激素對控制術后感染和炎性反應有較好的效果。

變應性因素也是手術消除不了的，同時術后的感染、黏膜水腫、纖毛功能障礙都是術后綜合治療要解決的問題;韓德民、周兵等[26]認為變應性反應與鼻竇炎的同時發生率為25%～70%。所以，抗組胺藥、黏液促排劑有時也是必要的。

1.4 術腔沖洗

鼻內鏡術后術腔沖洗作為術后綜合治療中重要的一環，越來越得到廣大鼻科同仁的重視。趙為海等[27]將182例慢性鼻竇炎患者按?？跁h分型標準,1型33例、2型110例、3型46例。術后全身應用抗生素和激素,24～72 h取出填塞物,術腔不作任何清理。直至出院前 1 d或當天在額鏡下用吸引器或槍狀鑷清除積血、血痂。教患者學會自行沖洗鼻腔,出院后開始用生理鹽水或自配鹽水(可用慶大霉素加地塞米松)沖洗鼻腔,1次/d,直到3個月,局部用伯克納或是輔舒良等鼻用激素噴鼻8～12周,全身應用大環內酯類抗生素4周。結果182例患者術后術腔上皮化時間,3個月內者144例,6個月內者20例。18例復發,其中5例為多次手術者,反復出現鼻息肉。按?？跇藴?臨床治愈好轉1型33例(100%),2型105例(95.4%),3型33例(71.7%)。張慧敏等[28]用高滲鹽水沖洗,高滲鹽水組90例,治愈56例,好轉28例,無效6例,總有效率及治愈率分別達93.3%、62.2%,其療效優于生理鹽水加口服潑尼松片組(P<0.05)。楊麗[29]將156例慢性鼻竇炎患者隨機分為兩組各78例,治療組術后1周出院后開始用鹽水洗鼻,對照組不采取以上操作?；颊呔诔鲈汉?個月內需每周來院進行鼻腔檢查及清理,2～3個月內每2周進行鼻腔檢查和清理,4～6個月需每月進行鼻腔檢查和清理,另遵醫囑用抗生素及纖毛活性促進劑.結果治療術后無人復發,對照組有6人復發,恢復程度治療組明顯優于對照組,P<0.01。

2 中醫藥干預

鼻內鏡手術后鼻腔局部不可逆的病變組織、異常解剖得到很好的解決，再配合中醫中藥調整人的整體機能，改善內環境，對鼻腔黏膜正常功能的恢復、提高慢性鼻竇炎鼻息肉治愈率有很重要的作用。祖國醫學對鼻竇炎、鼻息肉歷代文獻多有論述，隨著現代中醫學家在治療過程中，不斷積累寶貴的經驗，對此病的認識更加深入，對鼻內鏡術后從內服制劑到外用多手段干預，取得了不錯的療效。

3 結語

隨著鼻內窺鏡手術的廣泛開展,其術后綜合處理和隨訪越來越受到重視,成為影響術后治愈率的重要因素。提出了術后定期術腔清理、局部給藥、全身用藥及術腔沖洗4方面規范化治療對于鼻內鏡術后的重要性，并在上述4方面作了很多研究，使鼻內鏡術后的綜合治療日趨規范，提高了慢性鼻竇炎鼻息肉的治愈率;然而應用西藥類固醇激素、抗生素所帶來的某些不良反應及耐藥性使我們看到了西醫藥的瓶頸，為此，鼻內鏡術后的綜合治療中醫藥的介入成為必然。除藥物治療之外良好的職業保護和戒除不良生活習慣能有效地預防和減緩慢性鼻竇炎鼻息肉術后的復發[30]，這說明臨床醫學工作者還需要對患者給予必要的人文關懷。

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